Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l'AVC Sujets choisis sur la prise en charge de l'AVC Nom de la présentation Date La Stratégie canadienne de lutte contre l'AVC a commencé en 2003 sous la direction du Réseau canadien contre les accidents cérébrovasculaires et de la Fondation des maladies du cœur du Canada. Leur vision commune est que : « tous les Canadiens et Canadiennes aient un accès optimal à des services intégrés, de qualité supérieure et efficaces, dans les domaines de la prévention, du traitement, de la réadaptation et de la réintégration dans la communauté pour les patients victimes d’AVC. La Stratégie canadienne de lutte contre l'AVC agit à titre de modèle pour une réforme novatrice et positive du système de santé au Canada comme dans le reste du monde. » (mise à jour en 2008)

Section 6 des recommandations Sujets choisis sur la prise en charge de l'AVC 6.1 Évaluation de la dysphagie 6.2 Dépistage et prise en charge de la dépression post-AVC 6.3 Atteinte cognitive et démence d’origine vasculaire 6.4 Évaluation et soins de la douleur à l’épaule Cette section traite de sujets choisis sur la prise en charge de l'AVC : Évaluation de la dysphagie Dépistage et prise en charge de la dépression post-AVC Atteinte cognitive et démence d’origine vasculaire Évaluation et soins de la douleur à l’épaule Cette nouvelle section a été créée pour la mise à jour de 2008. Elle contient des recommandations qui s'appliquent tout au long du continuum de soins de l'AVC et qui ne peuvent donc être classées dans aucune des sections précédentes. Les points dont il sera ici question sont importants pour tous les professionnels de la santé qui travaillent avec des patients ayant subi un AVC aussi bien pendant les soins aigus que pendant la phase de réadaptation et qu'après le retour en milieu communautaire. Les sections sur l'évaluation de la dysphagie, le dépistage et la prise en charge de la dépression post-AVC, et l'évaluation et les soins de la douleur à l’épaule proviennent de l'édition originale de 2006 des Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l'AVC de la Stratégie canadienne de lutte contre l'AVC. Par contre, la recommandation en matière de soins relative à l'atteinte cognitive et à la démence d’origine vasculaire est nouvelle. Elle devra être envisagée tout au long du rétablissement à court terme. 2

6.1 Évaluation de la dysphagie Chez les patients ayant subi un AVC, il faut vérifier la capacité de déglutir en utilisant un protocole simple, valide et fiable, applicable à leur chevet, dans le cadre de leur évaluation initiale et avant de commencer à leur administrer des médicaments, des liquides ou des aliments par la bouche. Il faut surveiller étroitement les patients qui ne sont pas alertes dans les 24 premières heures suivant l’AVC et vérifier la présence de dysphagie, selon le tableau clinique. La dysphagie se manifeste chez environ 55 % des patients qui ont un nouvel épisode d’AVC (Martino et al., 2005). Environ 50 % d’entre eux ne retrouvent pas une déglutition normale dans les six mois suivant l’AVC (Martino et al., 2005, Mann et al., 2001). La dysphagie peut être une cause de malnutrition (Davalos et al., 1996) et de déshydratation (Finestone et al., 2001). Le phénomène d’aspiration est à l’origine de la pneumonie, il est donc susceptible de menacer le pronostic vital. Il existe de plus en plus de données probantes selon lesquelles un programme systématique de dépistage, de diagnostic et de traitement de la dysphagie chez les patients ayant subi un AVC pourrait permettre une réduction des risques de pneumonie, de la dépendance à une sonde d'alimentation et de la durée du séjour à l'hôpital. Tous les patients soupçonnés d'avoir subi un AVC devraient passer l'examen de déglutition. Le dépistage doit être effectué dès que le patient est éveillé et capable de participer, avant l’administration d’aliments, de liquides ou de médicaments par voie orale. L'examen pourrait comprendre l'observation de la motricité orale, des sensations orales et de la présence d'une toux. Il peut aussi inclure une tentative d’absorption de liquides, comme l’eau. 3

6.1 Évaluation de la dysphagie Les patients ayant subi un AVC et qui présentent des caractéristiques de dysphagie ou d’aspiration pulmonaire doivent subir un examen clinique complet de leur capacité de déglutition par un orthophoniste ou un spécialiste dûment formé qui donnera son opinion, à savoir si le patient est capable d’avaler sans danger et s’il faut modifier la consistance des aliments et des liquides qui lui sont donnés. On référera les patients exposés à un risque de malnutrition, y compris ceux qui souffrent de dysphagie, à un diététiste pour évaluation et traitement continu. L'évaluation du statut nutritionnel doit se faire à l’aide d’outils ou d’échelles de mesure validés appliqués à la nutrition. L’aspiration silencieuse peut se manifester chez les patients qui ne toussent pas, ne se plaignent pas de troubles de déglutition ou n’ont pas la voix étouffée. L’absence de réflexe nauséeux n’est pas une garantie que le patient est capable d’avaler de manière sécuritaire. Les patients qui ont des problèmes établis dans l'examen initial de déglutition doivent être référés aussi rapidement que possible à un orthophoniste pour un examen spécialisé et pour la prise en charge. La malnutrition découlant de la dysphagie est un problème important, il faut donc évaluer l'état nutritionnel de tous les patients atteints de dysphagie. Le patient devrait être référé aussi rapidement que possible à une diététiste pour une évaluation de son état nutritionnel, surtout s'il présente des risques de dysphagie. L'évaluation de l'état nutritionnel devrait être effectuée à l'aide d'un outil ou d'une échelle de mesure valide.

Exigences pour le système L’élaboration et l’application de programmes éducatifs pour former le personnel concerné afin qu’il puisse procéder à un dépistage hâtif des problèmes de déglutition chez les patients ayant subi un AVC. L’accès à des professionnels de la santé dûment formés pour des évaluations en profondeur, tels que des orthophonistes, des ergothérapeutes et des diététistes. Tous les patients soupçonnés d'avoir subi un AVC devraient passer l'examen de déglutition. Les orthophonistes, les diététistes et le personnel dûment formé dans les services d'urgence, les unités de soins aigus et les services de réadaptation sont essentiels pour la mise en vigueur du programme de dépistage de la dysphagie. Des outils validés devront être adoptés et normalisés dans les organisations et les régions.

Indicateurs de rendement choisis Proportion de patients ayant subi un AVC dont le dossier fait mention d’une évaluation initiale pour dépistage de la dysphagie durant l’hospitalisation. Proportion de patients ayant subi un AVC, qui ont obtenu de mauvais résultats lors du dépistage initial et qui reçoivent alors une évaluation plus approfondie par un orthophoniste ou un autre professionnel de la santé dûment formé. Délai médian entre l’arrivée du patient au service d’urgence et l’évaluation initiale de la déglutition par un clinicien dûment formé (en minutes). Ces indicateurs de rendement permettent de surveiller les pratiques de dépistage et d'évaluation de la dysphagie pendant les soins des patients hospitalisés. Les indicateurs marqués d'un astérisque rouge sont les plus prioritaires. En général, les données sur le dépistage et l'évaluation de la dysphagie ne se trouvent que dans le dossier des patients et non dans les banques de données administratives. Il faut mettre en vigueur des mécanismes pour la documentation systématique de cette pratique optimale des plus importantes afin de simplifier la surveillance continue et les initiatives de vérification des dossiers.

6.2 Dépistage et prise en charge de la dépression post-AVC On peut considérer que tous les patients ayant subi un AVC sont à risque élevé de dépression. Au moment de la première évaluation, l’équipe clinique doit déterminer si le patient a des antécédents de dépression ou s’il présente des facteurs de risque à cet égard. Il faut chercher à repérer chez tous les patients ayant subi un AVC des signes de dépression au moyen d’un outil validé. Le dépistage doit se faire à tous les points de transition et chaque fois qu’une manifestation clinique l’indique. La dépression post-AVC est un problème qui peut toucher les personnes qui ont survécu à un AVC à tout moment dans le continuum des soins et qui nuit à leur rétablissement fonctionnel et leur activité sociale. On estime qu'une personne sur quatre ayant subi un AVC grave souffrira de dépression post-AVC, bien qu'en vérité tous les patients soient à risque et que chacun d'eux puisse souffrir de dépression à un moment ou un autre. Le risque de dépression post-AVC atteint son sommet au cours des six premiers mois. La dépression peut affecter la capacité du patient de participer à ses traitements. Elle est aussi associée à des progrès plus lents en réadaptation et contribuerait à prolonger la durée du séjour. Par conséquent, les cliniciens doivent être attentifs pour reconnaître la dépression avant qu’elle ne contrecarre la thérapie et perturbe excessivement le bien-être du patient.

6.2 Dépistage et prise en charge de la dépression post-AVC Les points de transition peuvent inclure les suivants : au moment de l’admission en soins actifs, particulièrement si l’on note des signes de dépression ou de changement d’humeur; avant le congé du service de soins actifs ou pendant le début de la réadaptation si le patient est transféré dans un cadre de réadaptation en milieu hospitalier; périodiquement au cours de la réadaptation en milieu hospitalier; périodiquement à la suite du congé avec retour dans la communauté. Les facteurs de risque de la dépression post-AVC comprennent le sexe (les femmes), les antécédents de dépression et de maladie mentale, l'isolement social, l'atteinte fonctionnelle et l'atteinte cognitive. Des outils de dépistage normalisés de la dépression peuvent servir au diagnostic et aussi à mesurer les progrès. Il n’existe toutefois pas d’outil universellement accepté pour l’évaluation de la dépression post-AVC. Il serait pratique pour l'équipe interdisciplinaire de dresser l'inventaire des outils de dépistage et d'évaluation de la dépression post-AVC, de déterminer les outils adéquats ainsi que de décider quelles disciplines seraient chargées du dépistage. L’anxiété devrait être évaluée et soignée, en particulier si elle est accompagnée de symptômes dépressifs. La surveillance continue des patients est cruciale, car, même si les risques de dépression majeure diminuent au cours des 24 premiers mois après l'AVC, les risques de dépression mineure ont tendance à persister, voire à augmenter au cours de la même période. Le dépistage de la dépression après un AVC à l'aide d'un outil normalisé devrait s'appliquer à tous les patients, par exemple : l'échelle d’évaluation de l’anxiété et de la dépression chez les patients hospitalisés (HAD); l'échelle de dépression de Beck; l'échelle de dépression gériatrique. On peut trouver davantage de renseignements sur ces outils dans la section du résumé des données probantes des recommandations. 8

6.2 Dépistage et prise en charge de la dépression post-AVC Les patients jugés à risque de dépression à partir d’un outil de dépistage doivent être référés à un psychiatre ou à un psychologue qui poussera plus loin l’évaluation et le diagnostic. Il faut prendre en charge les patients qui présentent des symptômes dépressifs légers en assurant un suivi attentif et en commençant le traitement seulement si la dépression persiste. Les patients chez qui un trouble dépressif est diagnostiqué devraient faire l’objet d’un essai d’antidépresseurs, sauf s’ils sont contre-indiqués. Une fois que les patients ont été diagnostiqués, ils devraient être référés à un expert, psychologue ou psychiatre, qui poussera plus loin l’évaluation et le traitement. Il n'existe aucune preuve permettant d'établir que le seul fait de fournir des renseignements permette de résoudre la dépression clinique des patients ayant subi un AVC. Après un AVC, nombre de patients vivent des moments où ils sont particulièrement émotifs, où ils ne peuvent s'empêcher de rire ou de pleurer par exemple. Si ces patients ne sont pas traités, ils pourraient tomber en dépression clinique. Quand la labilité d'un patient nuit à sa réadaptation ou complique sa relation avec les membres de sa famille, la pharmacothérapie peut aider à remédier au problème (Duncan et al., 2005). En tenant compte des effets secondaires, il est possible que les inhibiteurs du recaptage de la sérotonine (IRS) soient préférables dans le traitement de la dépression post-AVC.

6.2 Dépistage et prise en charge de la dépression post-AVC On ne recommande pas une catégorie d’antidépresseurs plutôt qu’une autre; toutefois, si on tient compte des effets secondaires, les inhibiteurs du recaptage de la sérotonine (IRS) seraient préférables dans cette population de patients. Aux patients chez qui la tendance à pleurer est grave, persistante ou problématique, les antidépresseurs recommandés sont les inhibiteurs du recaptage de la sérotonine (IRS). Il faut offrir un suivi tout au long du traitement, qui doit durer au moins six mois, si l’on obtient de bons résultats. Les inhibiteurs du recaptage de la sérotonine (IRS) sont un choix efficace pour les patients chez qui la tendance à pleurer est persistante. Une fois que le traitement aux IRS commence, il devrait se poursuivre pendant au moins six mois sous une étroite surveillance. L'incidence de délire post-AVC est élevée mais variable (de 7,6 % à 48 %). Le délire post-AVC peut augmenter les risques de mortalité, nuire aux résultats fonctionnels, compliquer les atteintes cognitives et entraîner le placement en établissement. Plusieurs lignes directrices et plusieurs études Cochrane ont discuté du manque de données contrôlées pour orienter les interventions visant le délire post-AVC. Les données les plus fiables étaient celles de la sécurité et de l'efficacité du traitement à faible dose d'halopéridol. Toutefois, il existe une controverse portant sur le risque relatif de mortalité vasculaire de l'halopéridol, des antipsychotiques classiques et des antipsychotiques de seconde génération. Il n'existe pas de données probantes suffisantes pour appuyer l'utilisation de la monothérapie aux benzodiazépines ou des inhibiteurs de cholinestérase pour les personnes atteintes de délire, sauf en cas de superposition avec un traitement aux inhibiteurs de cholinestérase visant à traiter une démence ou une atteinte cognitive antérieure.

6.2 Dépistage et prise en charge de la dépression post-AVC Il faut chercher à dépister la présence d’un délire hypoactif chez tous les patients qui présentent des symptômes dépressifs apparents. L’utilisation systématique d’antidépresseurs prophylactiques n’est pas recommandée après un AVC.

6.2 Dépistage et prise en charge de la dépression post-AVC Les patients devraient être renseignés, recevoir des conseils et avoir l’occasion de s’exprimer sur les répercussions de l’AVC sur leur vie. Aux patients manifestement anxieux, une psychothérapie devrait être offerte. Les besoins psychosociaux et de soutien particuliers des patients et de leurs personnes soignantes devraient être régulièrement réévalués dans le cadre du rétablissement et de la gestion à long terme de l’AVC. L'éducation est un élément important des soins de l'AVC dont on peut également se servir pour la prise en charge de l'anxiété. Les attentes vis-à-vis du rétablissement devraient être expliquées et communiquées clairement avec le patient, sa famille et ses personnes soignantes. Seule, l'éducation ne suffit pas. Elle doit être accompagnée d'autres formes de soutien émotionnel et social. Il faudrait effectuer un dépistage de la dépression chez les patients, leurs personnes soignantes principales ou les membres de leur famille proche à chacune des étapes du rétablissement et de la transition. 12

Exigences pour le système La formation en évaluation et dépistage de la dépression post-AVC, pour les fournisseurs de soins de première ligne et de soins de santé en général dans le continuum des soins. L’accès en temps opportun à des cliniciens qualifiés capables d’évaluer la gravité de la dépression. L’accès en temps opportun aux traitements spécialisés de gestion de la dépression post-AVC (médicaments et conseils, selon les besoins). Un processus pour la surveillance continue de tout patient chez qui un trouble dépressif est diagnostiqué pendant le processus de référence. Plusieurs éléments du système sont nécessaires pour assurer l'efficacité du dépistage et de la prise en charge de la dépression chez les patients ayant subi un AVC et chez leurs personnes soignantes. Les praticiens de première ligne jouent un rôle important dans le dépistage et la prise en charge de la dépression une fois qu'un patient prend congé de l'hôpital. Les risques atteignent leur sommet au cours des six premiers mois, il est donc important que les praticiens de première ligne connaissent les risques et les techniques de dépistage. 13

Indicateurs de rendement choisis Proportion des patients ayant subi un AVC pour lesquels la documentation indique qu’une évaluation ou un test de dépistage de la dépression a été réalisé, en milieu de soins actifs ou de réadaptation après un épisode d’AVC aigu, soit de façon informelle, soit à l’aide d’un outil structuré. Proportion des patients ayant subi un AVC orientés en vue d’une évaluation ou d’une intervention supplémentaire à cause d’un diagnostic présumé de dépression après un épisode d’AVC aigu. Proportion des patients ayant subi un AVC traités aux antidépresseurs un mois, trois mois, six mois et un an après l’épisode d’AVC. Ces indicateurs de rendement permettent de surveiller les pratiques de dépistage et de prise en charge de la dépression. Ils peuvent être appliqués pendant les soins des patients hospitalisés, pendant la réadaptation et après le retour en milieu communautaire. Les indicateurs marqués d'un astérisque rouge sont les plus prioritaires. En général, les données sur le dépistage et la prise en charge de la dépression ne se trouvent que dans le dossier des patients et non dans les banques de données administratives. Néanmoins, certaines références à des spécialistes peuvent figurer dans les bases de données administratives des hôpitaux ou dans les bases de données de facturation des médecins. Il faut mettre en vigueur des mécanismes pour la documentation systématique de cette pratique optimale des plus importantes afin de simplifier la surveillance continue et les initiatives de vérification des dossiers. 14

6.3 Atteinte cognitive et démence d’origine vasculaire Il faut considérer que tous les patients présentant des facteurs de risque vasculaires et ceux qui ont subi un AVC ou une ischémie cérébrale transitoire (ICT) cliniquement manifeste sont exposés à un risque élevé d’atteinte cognitive d’origine vasculaire. Les facteurs de risque vasculaire comprennent : l'hypertension; l'âge > 65 ans; l'hyperlipidémie; le diabète; l'AVC clinique; les signes d’AVC silencieux ou de maladie de la substance blanche aux épreuves de neuro-imagerie; l'atteinte d'organes cibles; les anomalies cognitives ou fonctionnelles cliniquement manifestes ou signalées lors de l’anamnèse. L’atteinte cognitive d’origine vasculaire affecte jusqu’à deux tiers des personnes qui ont survécu à un AVC et est associée à une baisse de l'espérance de vie et une baisse fonctionnelle sur le plan des activités de la vie quotidienne. Le dépistage de l'atteinte cognitive d'origine vasculaire devrait être effectué plusieurs fois chez les patients après l'AVC, tout d'abord à tous les points de transition, puis pendant le suivi, après le retour en milieu communautaire. Les patients auront besoin dans certains cas d’une intervention ou d’une réadaptation à long terme et permanente. Selon certaines sources, les capacités cognitives, comme l’abstraction, le jugement, la mémoire à court terme, la compréhension et l’orientation, sont des paramètres importants comme facteurs prédicteurs du statut fonctionnel au moment du congé. L’atteinte cognitive peut être chronique et progressive après un AVC en plus d'alourdir la dépendance à long terme. L’atteinte cognitive due à une pathologie vasculaire est également en hausse. Les AVC silencieux, lacunaires par exemple, sont fréquents et sont associés à un déclin cognitif, à la démence et à l’AVC. Les signes avant-coureurs de l’AVC silencieux sont souvent ceux de l’atteinte cognitive, ce qui peut entraîner un mauvais diagnostic initial. Dans la plupart des études de population, la démence vasculaire vient au second rang parmi les causes de démence après la maladie d'Alzheimer. 15

6.3a Évaluation Il faut soumettre tous les patients présentant des facteurs de risque vasculaires à un dépistage de l’atteinte cognitive à l’aide d’un outil validé. Le dépistage de l’atteinte cognitive chez un patient doit porter sur les domaines suivants : Domaine Niveau d'éveil Langage Niveau de vigilance Agnosie Niveau d'attention Fonction visuospatiale et perceptuelle Orientation Praxie Mémoire Fonctions exécutives Le dépistage des patients ayant subi un AVC et qui présentent des facteurs de risque vasculaires peut fournir des renseignements sur les déficits cognitifs possibles, surtout s'il est réalisé pendant la première phase de l'AVC aigu. Cette recommandation fournit des lignes directrices sur les outils qui devraient être utilisés pour le dépistage. Le niveau de rétablissement cognitif après l'AVC risque d'être sous-estimé si l'examen préliminaire est réalisé trois mois après l'AVC. La liste d'outils recommandés pour le dépistage d'atteinte cognitive est celle fournie par le Stroke Canada Optimization of Rehabilitation through Evidence/Canadian Stroke Quality of Care Study Stroke Rehabilitation Outcomes Panel. Le dépistage devrait également comprendre les éléments suivants : le niveau d'éveil; le niveau de vigilance; le niveau d'attention; l'orientation; la mémoire; le langage; l'agnosie; la fonction visuospatiale et perceptuelle; la praxie; les fonctions exécutives. 16

6.3a Évaluation Le questionnaire Montreal Cognitive Assessment est jugé plus sensible pour l’atteinte cognitive que le mini-examen de l’état mental chez les patients souffrant d’une atteinte cognitive d’origine vasculaire. Son utilisation est recommandée lorsqu’on soupçonne une atteinte cognitive d’origine vasculaire. Une validation additionnelle est requise pour le Montreal Cognitive Assessment et d’autres instruments de dépistage, comme le protocole de 5 minutes qui figure dans les normes d’harmonisation pour l’évaluation de l’atteinte cognitive d’origine vasculaire. Il faut utiliser des tests validés de dépistage de l’atteinte cognitive d’origine vasculaire. Actuellement, on juge que le questionnaire Montreal Cognitive Assessment (MoCA) est le plus sensible des outils existants. D'autres études de validation du MoCA et d'autres outils sont en cours. Éléments du protocole de 5 minutes pour le dépistage de l’atteinte cognitive d’origine vasculaire Test des cinq mots (mémoire à court et à long terme) Test d’orientation en six points Test de fluidité phonémique à une lettre (lettre F) Montreal Cognitive Assessment (www.mocatest.org); Normes d’harmonisation pour l’évaluation de l’atteinte cognitive d’origine vasculaire du National Institute of Neurological Disorders et du Réseau canadien contre les accidents cérébrovasculaires (http://stroke.ahajournals.org/cgi/reprint/37/9/2220)

6.3a Évaluation Il faut également effectuer un dépistage de la dépression dans la mesure où celle-ci s’est révélée susceptible de contribuer à l’atteinte cognitive chez les patients ayant subi un AVC. Il faut utiliser un outil de dépistage validé pour la dépression. On fera subir des évaluations cognitives ou neuropsychologiques plus approfondies, selon le cas, chez les personnes qui présentent une atteinte cognitive lors d’un test de dépistage, pour mieux orienter la prise en charge. Selon certaines sources, la dépression est liée à l'atteinte cognitive d'une manière significative et indépendante chez les personnes ayant survécu à un AVC, un an après l'AVC (Talelli et al., 2004, Kalaria and Ballard, 2001). Tous les patients chez qui l'on soupçonne une atteinte cognitive doivent être référés à un spécialiste qui poussera plus loin l’évaluation et le diagnostic. On pourra ainsi assurer une mise en vigueur efficace en temps opportun des stratégies d'intervention.

6.3b Synchronisation Selon la gravité du tableau clinique, il faudra évaluer périodiquement l’historique et (ou) les anomalies à l’imagerie, chez tous les patients jugés à risque élevé à l’égard d’une atteinte cognitive pour déceler les déficits perceptuels et cognitifs, la dépression, le délire ou les anomalies fonctionnelles. Les sujets qui ont subi une ICT ou un AVC doivent subir une évaluation de dépistage et, selon le cas, une évaluation plus approfondie de leur état cognitif et perceptuel aux différentes étapes de transition tout au long du continuum des soins de l'AVC. La deuxième partie de la recommandation sur l'atteinte cognitive d'origine vasculaire traite de la synchronisation adéquate du dépistage de l'atteinte cognitive d'origine vasculaire. Les symptômes d'atteinte cognitive d'origine vasculaire seront probablement difficiles à distinguer au cours des quelques jours qui suivent un AVC. Par conséquent, le dépistage devrait commencer autour du moment de la première étape de transition des soins actifs à la réadaptation ou au milieu communautaire, et se poursuivre à chacune des étapes de transition suivantes.

6.3b Synchronisation Les étapes de transition comprennent : le moment de la consultation à l’urgence, lorsque des problèmes cognitifs, perceptuels ou fonctionnels sont notés; le moment de l’admission à l’unité de soins actifs, particulièrement en présence de signes de délire; le moment du congé vers le domicile au départ de l’unité des soins actifs ou durant la période initiale de réadaptation, si le patient est transféré dans un centre de réadaptation à titre de patient hospitalisé; périodiquement durant la phase de réadaptation en cours d’hospitalisation, selon les progrès du patient, et pour aider à la planification du congé; périodiquement après le congé pour retourner dans la communauté; les évaluations seront alors faites par le professionnel de la santé dans la communauté, selon les besoins, les progrès et les objectifs courants du patient. Tel que mentionné auparavant, le dépistage de l'atteinte cognitive d'origine vasculaire et de la dépression devrait être effectué pendant ces étapes de transition clés du continuum de soins des patients ayant subi un AVC.

6.3c Prise en charge Il faut gérer énergiquement tous les facteurs de risque vasculaire pour atteindre une maîtrise optimale. Les patients qui manifestent des atteintes cognitives lors du processus de dépistage doivent être référés à un professionnel de la santé détenant des connaissances précises dans ce domaine pour une évaluation cognitive, perceptuelle ou fonctionnelle plus approfondie afin de : déterminer la gravité de l’atteinte et l’impact des déficiences sur le fonctionnement et la sécurité du patient lors des activités, instrumentales et autres, de la vie quotidienne; appliquer les mesures correctives et les stratégies d’intervention compensatoires ou adaptatives qui s’imposent. Il faut prendre en charge de manière énergique tous les facteurs de risque vasculaires des patients ayant subi un AVC afin de prévenir la récidive d'AVC. La prise en charge des facteurs de risque peut également contribuer à la réduction des atteintes cognitives, car elle réduit les risques d'AVC silencieux. Tout patient qui a subi un AVC et chez qui l'on soupçonne une atteinte du fonctionnement cognitif devrait être référé à un neuropsychologue ou à un autre professionnel de la santé qui a reçu une formation particulière afin de pousser plus loin l'examen des fonctions cognitives et d'établir un plan de prise en charge individualisé.

6.3c Prise en charge On recommande une approche multidisciplinaire regroupant, entre autres, un ergothérapeute, un neuropsychologue, un psychiatre, un psychologue, un gériatre, un orthophoniste et un travailleur social. Une approche individualisée axée sur le patient est à envisager pour faciliter la reprise des activités souhaitées, comme le retour au travail, les activités de loisirs, le bénévolat, la gestion des finances personnelles, les tâches domestiques et autres activités instrumentales de la vie quotidienne. Il est important d'avoir une équipe multidisciplinaire composée des professionnels de la santé susmentionnés afin d'offrir au patient des chances optimales de résultats positifs. La prise en charge des patients ayant subi un AVC et qui souffrent d'atteinte cognitive d'origine vasculaire devrait être individualisée pour tenir compte des besoins du patient et de sa famille. L'équipe devrait se concentrer sur les éléments importants quand elle collabore avec le patient et sa famille, notamment pour le retour au travail, les activités de loisirs, la gestion des finances personnelles, les tâches domestiques et les autres activités de la vie quotidienne.

6.3c Prise en charge Les stratégies d’intervention incluant la réadaptation doivent être adaptées selon les atteintes cognitives et les restrictions fonctionnelles et selon les capacités cognitives restantes repérées dans le cadre d’une évaluation en profondeur et conçues en fonction des besoins et des objectifs des patients et des personnes soignantes. Un entraînement stratégique ou compensatoire semble être efficace pour le traitement de l’apraxie post-AVC et devrait être envisagé. Les preuves de l’efficacité des interventions précises axées sur l’atteinte cognitive résultant d’un AVC sont limitées et devraient faire l’objet de recherches plus approfondies. Les recherches sur les stratégies efficaces de réadaptation des patients ayant subi un AVC et qui souffrent d'atteinte cognitive d'origine vasculaire en sont toujours à leurs premières étapes. Le manque de connaissance à leur sujet n'est donc pas encore comblé. Tel que mentionné auparavant, l'équipe de réadaptation doit personnaliser le plan de réadaptation au patient et y inclure des traitements qui conviennent aux types de déficit cognitif dont le patient est atteint.

6.3c Prise en charge Un entraînement axé sur l’attention pourrait avoir un effet positif sur certains paramètres spécifiques et ciblés et doit être appliqué chez les patients appropriés. Les stratégies compensatoires peuvent être utilisées pour améliorer les paramètres liés à la mémoire. Les patients qui présentent des signes de dépression ou d’anxiété lors du dépistage doivent être vus et pris en charge par un professionnel de la santé mentale dûment formé. Les patients devraient passer une nouvelle évaluation régulièrement pour que l'on puisse mesurer leurs progrès et modifier le plan individualisé de manière à atteindre des résultats optimaux.

6.3c Prise en charge Pharmacothérapie : On doit adresser les patients qui présentent des signes d’atteinte cognitive d’origine vasculaire à un médecin expert de ces atteintes pour une évaluation plus approfondie et des recommandations quant au traitement. On peut envisager les inhibiteurs de la cholinestérase pour la prise en charge de l’atteinte cognitive d’origine vasculaire diagnostiquée à l’aide des critères diagnostiques du National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS). On dispose de preuves acceptables selon lesquelles la galantamine entraîne des résultats légèrement positifs sur la fonction cognitive et le comportement dans la maladie d’Alzheimer et la maladie vasculaire cérébrale mixte. Elle peut être envisagée comme option thérapeutique. On dispose de preuves acceptables selon lesquelles le donépézil entraîne des résultats légèrement positifs sur les paramètres cognitifs et globaux avec des avantages moins marqués sur les paramètres fonctionnels. Il peut être envisagé comme option thérapeutique. Les recherches de pharmacothérapie efficace pour les patients ayant subi un AVC et qui souffrent d'atteinte cognitive d'origine vasculaire ne font que commencer et n'ont pas encore pu combler le manque de connaissance à ce sujet. Il faut référer ces patients à des médecins experts dans le domaine qui pourraient connaître les dernières données probantes et les derniers essais cliniques de pharmacothérapie sur l'atteinte cognitive d'origine vasculaire. Ce type de pharmacothérapie doit être personnalisé au type particulier d'atteinte cognitive ou de démence du patient, car les différents médicaments ne sont pas toujours efficaces pour tous les problèmes.

Exigences pour le système L’enseignement au public avec l'ajout des anomalies cognitives aux signes avant-coureurs de l’AVC. L’enseignement aux professionnels de toutes les spécialités afin qu’ils soient plus sensibles au fait que les patients présentant une maladie des petits vaisseaux doivent subir un dépistage des facteurs de risque de l’AVC et de l’atteinte cognitive. Une formation professionnelle continue pour assurer les compétences lors de l’administration de tests de dépistage, leur interprétation et la prise en charge de l’atteinte cognitive. Une prise de conscience accrue parmi les médecins de famille quant au fait que les patients présentant des facteurs de risque vasculaires qui ne sont pas corrigés sont exposés à un risque élevé de déficits cognitifs. Des programmes de prise de conscience accrus à l’intention du public, axés sur l’hypertension non traitée, les autres facteurs de risque vasculaires et leur lien avec la démence. Les programmes coordonnés pour l'AVC doivent s'assurer que les éléments structurels sont en place de manière à favoriser la sensibilisation à l'égard de l'importance de l'atteinte cognitive d'origine vasculaire chez les patients ayant subi un AVC. La formation des médecins de famille est particulièrement importante, car les symptômes cognitifs des patients ayant subi un AVC seront souvent les premiers éléments observables pour le médecin généraliste, qui devra donc envisager la possibilité d'un AVC silencieux. De plus, après un AVC, le médecin de famille devient le dispensateur de soins de première ligne. Les atteintes cognitives ne se manifestent parfois pas avant la fin de la phase aigüe de l'AVC. Par conséquent, le dépistage devrait se poursuivre pendant un certain temps après le retour du patient en milieu communautaire.

Indicateurs de rendement choisis Pourcentage de personnes ayant subi un AVC et qui subissent un dépistage cognitif rapide à chaque étape de transition tout au long du continuum des soins de l'AVC dans la communauté, après le congé hospitalier et en tout temps lorsqu’on soupçonne un changement de l’état cognitif d’un patient. Pourcentage de personnes ayant subi un AVC et qui sont dirigés vers une évaluation cognitive ou neuropsychologique plus approfondie durant l’hospitalisation, durant la réadaptation en cours d’hospitalisation, dans les unités de soins ambulatoires (séances de prévention de l’AVC) ou après le retour du patient dans la communauté. Pourcentage d’amélioration du contrôle de l’hypertension artérielle et autres facteurs de risque vasculaire chez les patients présentant une atteinte cognitive d’origine vasculaire. Ces indicateurs de rendement permettent de surveiller les éléments clés du dépistage et de la prise en charge des atteintes cognitives d'origine vasculaire pendant les soins des patients hospitalisés et le rétablissement à long terme. Les indicateurs marqués d'un astérisque rouge sont les plus prioritaires. En général, les données sur le dépistage des atteintes cognitives d'origine vasculaire ne se trouvent pas dans les banques de données administratives. Elles se trouvent plutôt dans les dossiers des patients et les notes des médecins. Il faudra établir des protocoles pour s'assurer que la documentation complète et normalisée est effectuée afin de faciliter la mesure et la surveillance continues. 27

6.4 Évaluation et soins de la douleur à l’épaule Il faudrait évaluer tous les patients ayant subi un AVC pour la douleur à l’épaule et, en présence de signes avant-coureurs, mettre en place des stratégies pour réduire au minimum la douleur à l’épaule et les traumatismes articulaires. Les facteurs qui contribuent à la douleur à l’épaule ou l’exacerbent doivent être déterminés et gérés de manière appropriée. Le personnel et les personnes soignantes doivent recevoir une éducation sur la manière appropriée de manipuler un bras hémiplégique. Il faudrait envisager l’utilisation d’une écharpe pour le bras. Jusqu’à 72 % des patients disent avoir éprouvé au moins un épisode de douleur à l’épaule durant l’année qui suit l’AVC. La douleur à l'épaule est étroitement liée à l'hospitalisation prolongée, au mauvais rétablissement du fonctionnement des bras, à la dépression et à l'insomnie. Braus et ses collaborateurs, 1994, ont constaté qu’un dépistage précoce des lésions possibles de l’articulation de l’épaule réduit la fréquence du syndrome épaule-main de 27 à 8 %. Les cliniciens qui travaillent avec des patients ayant subi un AVC devraient avoir accès à une formation leur permettant de mieux connaître et de mieux comprendre les facteurs qui peuvent contribuer au problème et exacerber la douleur à l'épaule. Cette formation devrait également faire partie de l'éducation et de la formation offerte aux personnes soignantes. Le membre supérieur affecté doit être manipulé avec prudence et des stratégies de positionnement de support devraient être envisagées en tout temps.

6.4 Évaluation et soins de la douleur à l’épaule Des stratégies de protection des articulations devraient être adoptées pour réduire au minimum les traumatismes articulaires. L’épaule ne devrait pas être passivement manipulée au-delà de 90 degrés de flexion et d’abduction à moins que l’omoplate ne soit tournée vers le haut et l’humérus pivoté latéralement. Les poulies verticales ne devraient pas être utilisées. Le membre supérieur doit être manipulé avec soin lors des activités fonctionnelles. Le personnel devrait positionner les patients, qu’ils soient couchés ou assis, de manière à réduire le plus possible le risque de complications telles que la douleur à l’épaule. La douleur à l’épaule et les limitations dans l’amplitude des mouvements devraient être soignées par des techniques douces d’étirement et de mobilisation axées en particulier sur la rotation et l’abduction externe. Selon certaines sources, la douleur à l'épaule touche jusqu'à 70 % des patients ayant subi un AVC. La douleur à l'épaule peut retarder la réadaptation et la récupération des fonctions en entravant la participation du patient aux activités de réadaptation. Les stratégies de protection des articulations comprennent : ne pas manipuler passivement l'épaule au-delà de 90 degrés de flexion et d’abduction à moins que l’omoplate ne soit tournée vers le haut et l’humérus pivoté latéralement; ne pas utiliser de poulies verticales; la manipulation avec soin du membre supérieur lors des activités fonctionnelles; le positionnement des patients, qu’ils soient couchés ou assis, de manière à réduire le plus possible le risque de complications telles que la douleur à l’épaule. On dispose de preuves modérées selon lesquelles l'exercice en douceur pour améliorer l'amplitude des mouvements est la meilleure approche pour traiter une épaule hémiplégique. Le Ottawa panel recommande l'utilisation d'exercices passifs de mouvement de l'épaule du patient par un spécialiste qualifié de la réadaptation plutôt que l'utilisation de poulies verticales et d'exercices à l'aide d'une planche à roulettes.

Exigences pour le système Des soins structurés de l’AVC dans des unités d’AVC qui disposent de la masse critique de personnel ayant reçu une formation spécialisée travaillant en équipe interdisciplinaire durant l’étape de réadaptation post-AVC. L’évaluation initiale par des cliniciens expérimentés en AVC et en réadaptation dédiée à l’AVC. L’accès en temps opportun aux services de réadaptation spécialisés et interdisciplinaires. L’accès en temps opportun à la réadaptation du type et de l’intensité adaptés à la personne qui a survécu à un AVC. Différents éléments devraient être en place pour s'assurer que l'évaluation et la prise en charge de la douleur à l'épaule des patients ayant subi un AVC sont effectuées régulièrement et conformément aux données probantes les plus fiables. Ces stratégies comprennent la sensibilisation des professionnels de la santé à la fréquence de la douleur à l'épaule ainsi que l'accès à des unités spécialisées en soins de l'AVC et à des spécialistes de la réadaptation formés pour la prise en charge de l'AVC.

Indicateurs de rendement choisis Durée du séjour en hôpital de soins actifs et en réadaptation en milieu hospitalier des patients souffrant de douleur à l’épaule (comparée aux patients sans douleur à l’épaule). Proportion des patients avec AVC éprouvant une douleur à l’épaule dans un hôpital de soins actifs, en réadaptation en milieu hospitalier ou après le congé vers la communauté. Proportion des patients avec AVC signalant une douleur à l’épaule au suivi après 3 et 6 mois. Changement de l’intensité de la douleur à partir de la ligne de base jusqu’à des périodes définies de mesure de la douleur. Ces indicateurs de rendement permettent de surveiller les aspects clés de la prise en charge de la douleur à l'épaule des patients ayant subi un AVC, aussi bien pendant leur hospitalisation que pendant la réadaptation. Puisque la douleur à l'épaule peut avoir lieu un an après l'AVC, les indicateurs de rendement devraient également être appliqués pour les soins en milieu communautaire. Les indicateurs marqués d'un astérisque rouge sont les plus prioritaires. En général, les données sur les admissions de réadaptation et sur la durée du séjour se trouvent dans les banques de données administratives.

Conseils de mise en vigueur Former un groupe de travail, avec si possible des intervenants à l'échelle locale et régionale, ainsi qu'une personne ayant survécu à l'AVC et sa famille. Effectuer une analyse des lacunes pour comparer les pratiques actuelles à l'aide de l'outil d'analyse de l'écart des Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l'AVC (2008). Cerner les forces, les défis et les occasions. Cerner deux ou trois priorités d'action. La mise en vigueur des recommandations peut s'avérer difficile pour les cliniciens. Cette diapositive fournit des suggestions qui pourraient aider les équipes à les planifier. Les conseils peuvent être aussi bien utilisés à l'échelle locale, dans un établissement, qu'à l'échelle régionale. Former un groupe de travail qui est prêt à participer à l'examen de cette question. Le groupe devrait être composé de cliniciens, de gestionnaires, de décideurs (ayant un rôle exécutif par exemple), de personnes ayant survécu à un AVC et de personnes soignantes. Le groupe de travail devrait également refléter le continuum de soins, il devrait pouvoir créer des liens avec les autres dispensateurs de soins et avec les établissements au besoin, il devrait inclure des organisations communautaires ainsi que des services et des experts en AVC. Examiner les recommandations de pratiques optimales de la Stratégie canadienne de lutte contre l'AVC et les comparer aux pratiques actuelles. Analyser les pratiques considérées comme des forces, comme des défis à relever et comme des occasions possibles de changement. Utiliser si possible les données pour savoir où se trouvent les besoins. Cerner 2 ou 3 priorités sur lesquelles le groupe de travail s'entend pour mettre au point un plan d'action. Inclure les ressources nécessaires possibles, les données à recueillir pour l'évaluation du plan, un plan de communication, des échéances et une liste d'intervenants clés. 32

Conseils de mise en vigueur Établir des champions à l'échelle locale et régionale. Cerner les besoins en matière de formation professionnelle et mettre au point un plan de formation professionnelle. Penser à utiliser des ateliers locaux ou régionaux pour se concentrer sur les sujets choisis de prise en charge de l'AVC. Accéder à des ressources comme les experts de la Stratégie canadienne de lutte contre l'AVC, la Fondation des maladies du cœur, les personnes-ressources provinciales et les groupes de soutien pour le rétablissement post-AVC. Les champions locaux et régionaux jouent un rôle important dans la réussite de la mise en vigueur. Gifford et al., 2006, a examiné les stratégies de premier plan qui ont influencé l'utilisation des lignes directrices de pratique clinique. L'étude a découvert que certains comportements et activités clés contribuaient à la mise en pratique et à la durabilité. Même si le groupe visé était celui des soins infirmiers, les comportements et activités pourraient également s'appliquer au rôle des champions locaux et régionaux. Les thèmes clés étaient les suivants : Faciliter l'utilisation des lignes directrices et des recommandations par le personnel. Fournir du soutien (répondre aux inquiétudes des cliniciens, encourager le personnel et créer des occasions d'enseignement). Accessibilité et visibilité (montrer les lignes directrices et recommandations au personnel). Bien communiquer (communication à multiples facettes, reconnaître les efforts du personnel). Créer un milieu positif pour les pratiques optimales. Renforcer les objectifs et la philosophie (s'assurer que le changement et l'utilisation des recommandations font partie des objectifs et de la philosophie de l'organisation). Influencer les changements (les champions ont la réputation d'essayer de nouvelles choses et de faire preuve d'innovation, de bien travailler avec les équipes et les départements pour influencer les changements). Engagement de modèle de comportement Assurer l'enseignement et l'application des politiques (formation continue du personnel, mise au point de la documentation, politiques pour appuyer le changement des pratiques). Surveiller les résultats cliniques (l'utilisation de données est fort utile pour la mesure des progrès et l'assurance de la qualité). Appuyer le perfectionnement des champions cliniques (perfectionner les champions pour servir de modèle et pour influencer les pratiques).