Conduite à tenir devant une Ascite Dr BELLOUL 09/04/13

I)Introduction: Définition: Epanchement liquidien dans la cavité péritonéale libre ou cloisonné, provenant d’une transsudation ou d’une exsudation à travers la séreuse péritonéale (a différencier de l’hémopéritoine et de la péritonite). Situation clinique relativement fréquente Diagnostic positif facile Diagnostic étiologique multiple.

II)Reconnaitre l’ascite: Faire le diagnostic positif: 1)CAS FACILES: Ascite libre de grande ou de moyenne abondance: 1)Augmentation du périmètre abdominal(+/- deplissement de l’ombilic) 2)Matité déclive, hydrique, à limite supérieure concave vers le haut 3)Signe du flot 4)Signe du glaçon 5) Au touchers pelviens :Culs de sacs vaginaux sont rénitents et bombés

II)Reconnaitre l’ascite:

II)Reconnaitre l’ascite: 2)CAS DIFFICILES: 1)Ascite de petite abondance 2)Ascite cloisonnée :matité en damier 3)Patient obèse avec pannicule adipeux important 4)Coexistance d’une masse avec l’ascite

III)Eliminer ce qui n’est pas une ascite: 1) Éliminer ce qui n’est pas un épanchement liquidien: Grossesse Globe vésical Volumineux kyste ovarien ,kyste du mésentère Météorisme abdominal Obésité 2) Éliminer ce qui n’est pas un épanchement ascitique: Hemoperitoine (urgence abdominale d’origine traumatique Peritonite bacterienne Choleperitoine(rupture d’une voix biliaire distendue) Hydatidoperitoine(rupture d’un kyste hydatique du foie et du pertoine

IV)Diagnostic etiologique: A. Enquête étiologique: 1)Interrogatoire: 1-Terrain:Age,sexe,habitudes de vie(tabac,alcool),profession, ATCD médicaux ou chirugicaux,ATCD familiaux particuliers 2-Rechercher arguments en faveur de: - Contage tuberculeux - Contage viral - Toxiques (médicaments, alcool, amiante)

IV)Diagnostic etiologique: 2)Examen physique: Doit et complet et minutieux: 1)Examen général, état d’hydratation,ictère,signes hémorragiques cutanés ou muqueux… 2)Rechercher des signes cliniques d’orientaion étiologique: a) Signes d’hépatopathie chronique(signes d’insuffisance hépatocellulaire,ou d’hypertension portale) b) Signes d’insuffisance cardiaque droit c)Signes de maladie tumorale (nodules tumoraux palpables dans l’abdomen,tumeur rectale,foie tumoral ,ganglion de troisier…) d)Signes d’anasarque,de pathologie pancréatique…

IV)Diagnostic etiologique: 3)Examens complementaires: 1) Ponction d’ascite +++ Exploratrice, avec étude du liquide d’ascite et /ou Évacuatrice(a visée thérapeutique) Étape fondamentale de la démarche diagnostique+++ Technique: Décubitus dorsal, désinfection à la betadine,point de ponction:Jonction 1/3ext 2/3int de ligne entre ombilic et épine iliaque antéro sup gauche,patient gonfle son ventre,introduction perpendiculaire de l’aiguille Aspect macroscopique du liquide:jaune citrin, hémorragique;lactescent ,purulent

IV)Diagnostic etiologique: *Etude du liquide d’ascite: Étude biochimique: Taux de protides: <25g/l = transsudat=Rivalta négatif >25g/l = exsudat=Rivalta positif Calcul du GASA=gradiant Albumine serum .Ascite Concentration Albumine dans le serum- Concentration de l’albumine dans l’ascite en g/L GASA>11g/lAscite transsudative GASA<11g/lAscite exsudative

IV)Diagnostic etiologique: Selon le contexte: amylase, LDH, triglycérides, autres marqueurs Étude cytologique: 1)Numeration des éléments: leucocytes+polynucléaire neutrophiles,Hématies, cellules mesotheliales Infection du liquide d’ascite si PN > 250/mm 2)Cytopathologie:Recherche de cellules néoplasiques Étude bactériologique: examen direct et après culture

IV)Diagnostic etiologique: 2) Examens morphologiques Échographie abdominale: foie et ses vaisseaux Organes intra abdominaux TDM: exploration du pelvis,carcinose péritonéale Autres examens: selon la clinique(à visée cardiovasculaire, rénale, pancréatique,ovarienne) Laparoscopie: diagnostic des ascites tuberculeuses et néoplasiques Examen de la cavité péritonéale+BIOPSIES(apres création d’un pneumopéritoine) CI: troubles de l’hémostase,ascite cloisonnée insuffisance cardiorespiratoire

IV)Diagnostic etiologique: B. Etiologies: 1)FOIE 2)CŒUR 3)REIN 4)OVAIRE(Cas particulier) Ascite transsudative 1)TUBERCULOSE 2)NEOPLASIQUE:primitive ou secondaire 3)AUTRES:causes pancreatiques,myxoedeme,ascite chyleuse Ascite exudative

IV)Diagnostic etiologique: A) Ascites transsudative *Foie: 1)Cirrhose Cause la plus fréquente d’ascite Mode d’installation: progressif ou brutal (déclenchée par hémorragie, chirurgie,infection) Ascite libre, abondante Signes d’insuffisance hépatocellulaire, signes d’HTP) Liquide jaune citrin, transsudat,pauci cellulaire Si hémorragique: CHC ou troubles de la coagulation Si exsudat: infection, ou carcinome hépatocellulaire

IV)Diagnostic etiologique: Infection du liquide d’ascite: Grave Favorisée par un taux de protides < 10g/l dans liquide Évoquée devant : fièvre, douleurs abdominales, diarrhée, Vomissements,encéphalopathie hépatique Liquide: Louche, purulent Taux de protides variable;pn > 250/mm Bactériologie:examen direct et ascicultures:germesBGN Traitement précoce : fluoroquinolones acide clavulinique,amoxicilline Puis adapter en fonction de l’antibiogramme Prevention si taux de protides < 10g/l norfloxacine 400mg/j

IV)Diagnostic etiologique: Traitement de d’ascite But: Assécher l’ascite en obtenant une perte de poids de 500g/j Moyens: Règles hygiéno-diététiques: repos au lit,régime hyposodé Diurétiques: distaux : spirinolactone cp 75-100mg proximaux : furosémide cp 40mg Paracentèses massives jusqua 5litres(sous perfusion d’albumine) Shunts peritoneojugulaire TIPS Transplantation hépatique

IV)Diagnostic etiologique: 2)Syndrome de budd chiari Ensemble des manifestations secondaires à un obstacle à l’écoulement du flux sanguin sus hépatique(obstruction d’au moins deux des veines sus hepatique) HPMG douloureuse Ascite abondante Liquide: tx de protides : 20 à 40g/l

IV)Diagnostic etiologique: *Coeur: Insuffisance cardiaque droite Péricardite constrictive Hépatalgies d’effort, turgescence des jugulaires, reflux hépato jugulaire, HPM douloureuse Liquide pauci cellulaire,Tx de protides entre 20 et 40mg Telethorax, ECG, Echocardio

IV)Diagnostic etiologique: *Anasarques Compliquent une hypoalbuminemie: Malnutrition sévère Entéropathie exsudative Sd néphrotique :anasarque avec oedemes proximaux(mains ,visage) liquide jaune citrin,transsudat albuminémie < 30g/l avec protéinurie> 3g/24h

IV)Diagnostic etiologique: *Causes ovariennes Sd de démons meigs: - Tumeur bénigne de l’ovaire - Épanchement pleural transsudat - Épanchement péritonéal Ablation de la tumeur fait disparaître l’ascite

IV)Diagnostic etiologique: B) Ascites exsudative 1)Tuberculose péritonéale: Terrain: - jeune fille ou jeune femme - Notion de contage Signes d’imprégnation tuberculinique Ascite isolée: sans signes d’HTP, ni IH cellulaire, ni tumeur abdominale. Biologie: - IDR à la tuberculine (+) - Ponction: * liquide exsudatif, riche en albumine 30g/l * Riche en cellules > 1000/m3 70% lymph * ADA: adénosine désaminase (+) spécifique. - Bacterio: BK n’est pas retrouvé à l’examen direct car pauci bacillaire Culture sur milieu de lowenstein

IV)Diagnostic etiologique: LAPAROSCOPIE: +++ Inflammation diffuse du péritoine Granulations blanchâtres, petites parfois confluentes sur les 02 feuillets péritonéaux Adhérence entre les 02 feuillets péritonéaux Bx: follicule de koester. TRAITEMENT: schéma national anti tuberculeux RHZ / RH

IV)Diagnostic etiologique: 2)Tumeurs du péritoine: PRIMITIVES : Mesothelium primitif du péritoine SECONDAIRES : Carcinose péritonéale

IV)Diagnostic etiologique: 1)Mesothelium primitif du péritoine Tumeur développée au dépend des éléments épithéliaux et mésenchymateux du Mesothelium Associé à un mesothelium pleural 50% des cas. Clinique : Ascite récidivante + Masses abdominales ou pelviennes Ponction d’ascite : liquide citrin Exsudatif Présence de cellule mesotheliales malignes LDH ascite >1 LDH sang Acide hyaluronique. Laparoscopie : nodules et plaques disséminées sur les surfaces péritonéales TRT: chimiothérapie

IV)Diagnostic etiologique: 2)Carcinose péritonéale IIaire Cause la plus fréquente d’ascite d’origine péritonéale. le Cancer primitif est souvent: digestif ou gynécologique(ovarien+++). 02 cas de figures: 1) Le Kc primitif est connu 2) La carcinose est révélatrice de la tumeur primitive Clinique: - Ascite, douleurs abdominales, , nausées, VMS, - syndrome occlusif - AEG. Ascite se reconstituant rapidement

IV)Diagnostic etiologique: 3)Ascite d’origine pancréatique Dans les pancréatites chroniques, en rapport avec la rupture d’un faux kyste du pancréas ou d’un canal excréteur Évoquée devant: Douleurs pancréatiques, diarrhée Amaigrissement Diabète, steatorrhée Liquide exsudatif, riche en protides et en amylase Echo – TDM

IV)Diagnostic etiologique: 4)Ascite myxœdémateuse:  de la perméabilité capillaire + fuite de liquide riche en protéines polyserites parfois. TRT: opothérapie  régression de l’ascite 5) d) Maladies de système, vascularites:

IV)Diagnostic etiologique: Ascite chyleuse Épanchement péritonéal fait de liquide lymphatique Mécanisme : exsudation à partir des vaisseaux lymphatiques enteromesenteriques dilatés par une obstruction (lymphomes,cancers ovariens ,tuberculose) ou une hyperpression (cirrhose), une fistule après traumatisme des voies lymphatiques Clinique: OMI Lymphoedeme Chylothorax Liquide: Lactescent Lipides > 1g/l Lymphocyte > 70% TRT: Diminuer la production de lymphe en  l’apport de TG à chaîne longue. Suppression de toutes les graisses animales et végétales TG à chaîne moyenne.

V)Conclusion: Fréquente Impose une démarche diagnostique et une enquête étiologique rigoureuse, qui repose d’abord sur l’anamnèse et l’examen physique et sur l’étude du liquide d’ascite. Savoir penser à la tuberculose devant une ascite exsudative, car nous somme dans un pays d’endemie,mais toujours craindre la néoplasie et faire une enquête étiologique minutieuse.