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Relation entre les caisses d’assurance maladie et les chirurgiens – dentistes Docteurs Alphonse KLEIN et Bernard STAB Conseil de l’ordre du Haut-Rhin 2

LA CONVENTION La profession de Chirurgien-dentiste est en France une profession médicale, qui comme les sages-femmes ou les médecins, fait partie de la catégorie des prescripteurs. La très grande majorité des chirurgiens-dentistes français 99 % exercent leur profession sous le régime d’une convention. La Convention actuelle, signée le 11 mai 2006, approuvée par les ministres chargés de la Santé et de la Sécurité Sociale, applicable après parution au Journal Officiel du 18 juin 2006 organise les rapports entre les Chirurgiens- dentistes d’une part et les Caisses d’Assurance Maladie d’autre part. 3

Qui signe la Convention Cette Convention a été signée par l’UNCAM (Union Nationale des Caisses d’Assurance Maladie) c'est- à-dire le regroupement de nos différents régimes, à savoir : les Caisses primaires d’Assurance Maladie les Caisses de Mutualité Agricole les Caisses d’Assurance Maladie des professions indépendantes, et par quatre syndicats dentaires représentant la profession. 4

La philosophie de la Convention Les parties signataires reconnaissent le caractère obligatoire, solidaire et universel de l’Assurance Maladie et s’engagent, chacun pour leur part à contribuer à la qualité des soins et au bon usage des ressources qui lui sont attribuées par la Nation. 5

Quelques mots sur la déclinaison pratique de la Convention Elle est signée pour une durée de 5 ans. Elle peut être dénoncée par chacune des parties signataires. Tous les Chirurgiens-dentistes sont destinataires du texte conventionnel. Les modalités d’adhésion sont claires, simples et précises. 6

La présente Convention se distingue des précédentes par l’originalité de ses priorités. En effet elle privilégie tout d’abord :  La prévention et l’éducation sanitaire En mettant en place un dispositif de prévention intéressant les jeunes de 6, 9, 12, 15 et 18 ans, les parties signataires leur offrent la possibilité de bénéficier d’un examen de prévention et d’un programme de soins le cas échéant, bénéficiant d’une prise en charge à 100 %. Seules l’orthodontie et la prothèse échappent à ce dispositif. Naturellement ce dispositif est assorti d’une procédure d’évaluation dans 3 domaines : Médical, Économique, social. 7

 Les mesures de valorisation des actes L’actuelle convention reconnaît le retard important pris dans la tarification des actes et revalorise prioritairement les soins conservateurs et les extractions simples des dents permanentes. Dans le même ordre d’idée et très logiquement, les actes du périmètre des soins des bénéficiaires de la CMU complémentaire sont réévalués. 8

 La maîtrise médicalisée Dès 2006, les parties signataires en ont défini les objectifs et les thèmes, sous forme d’engagements de maîtrise médicalisée. Ainsi pour 2006 les thèmes retenus ont été : 1) L’amélioration de la prescription d’antibiotiques, 2) Les indications thérapeutiques des reconstitutions prothétiques à ancrage radiculaire coulées ou insérées en phase plastique. 9

Pour 2007 : Diminution des risques médicaux pour les patients cardiaques, diabétiques ou candidats à une intervention orthopédique. Mais la maîtrise médicalisée, c’est aussi les modalités de l’exercice conventionnel à savoir : la délivrance des soins aux assurés, les honoraires, les évolutions de l’exercice. 10

 Le titre VI de notre Convention a donné lieu à de nombreux commentaires et soubresauts. Ce chapitre aborde les dispositions sociales, c'est-à- dire la participation financière par les Caisses d’Assurance Maladie des cotisations maladie et vieillesse dues par les chirurgiens-dentistes. Pour l’assurance maladie, maternité, décès, les calculs sont complexes et font intervenir deux taux de participation : - celui du praticien - celui de la Caisse. Ce chapitre a fait et fait encore couler beaucoup d’encre autant par sa complexité, ses modalités de mise en œuvre et sa légitimité sous certains aspects. 11

 Une convention ne peut vivre sans instances conventionnelles. C’est donc pourquoi le chapitre VII définit les missions, et compositions des différentes instances, au nombre de 4, dont les deux principales sont : la Commission Paritaire Nationale la Commission Paritaire Départementale. Leur mission essentielle est de faciliter l’application de la Convention, d’en suivre les différents aspects, de préparer les avenants et les annexes. 12

 Le dernier chapitre, et non des moindres, a un impact direct sur l’exercice, puisqu’il s’agit de la formation continue conventionnelle des praticiens conventionnés, cette formation étant devenue une obligation légale. Il en définit donc les thèmes, le financement, l’indemnisation des praticiens pour perte de ressource et les modalités de son évolution. 13

Conclusion En résumé, notre actuelle Convention met l’accent sur : la prévention, la maîtrise médicalisée, les dispositions sociales, la formation. Elle durera, en principe jusqu’en 2011…. 14

NGAP nomenclature générale des actes professionnels. La Nomenclature est un catalogue des actes techniques réalisés par les chirurgiens dentistes, les sages-femmes et les médecins ainsi que les auxiliaires médicaux, dans la limite de leur compétence respective et susceptibles d’être pris en charge par les organismes d’Assurance Maladie. 15

La Nomenclature est donc un texte réglementaire d’écoulant d’arrêtés ministériels. Nomenclature et Convention Nationale constituent deux textes qui tout en étant complémentaires ne sont pas élaborés ou négociés par les mêmes acteurs. En effet la Nomenclature s’impose à tous les praticiens, quelque soit leur situation conventionnelle. Elle leur permet de communiquer aux organismes d’Assurance Maladie, dans le respect du secret professionnel, le type et la valeur des actes techniques susceptibles d’être remboursés. 16

 Organisation de la Nomenclature La Nomenclature est divisée en trois parties. 1ère partie : Ce sont les dispositions générales qui traitent des modalités d’application. 2ème partie : C’est la plus importante pour les chirurgiens dentistes. C’est la nomenclature des actes n’utilisant pas les radiations ionisantes. Cette partie comprend 16 titres regroupant les actes en fonction de leur localisation anatomique, de l’état pathologique ou de la thérapeutique. 3ème partie : C’est la nomenclature des actes qui utilisent les radiations ionisantes. 17

 En pratique Trois cas de figure sont possibles. L’acte pratiqué par le praticien est inscrit à la NGAP et est à tarif opposable. Cela veut dire qu’il ne peut faire l’objet d’aucun dépassement sauf si le praticien : –est titulaire du DP (Droit Permanent au dépassement) –ou s’il n’est pas conventionné. Tous les actes sont concernés sauf la prothèse, l’orthopédie dento-faciale et les inlays, onlays faisant intervenir une technique de coulée métallique ou une cuisson céramique. 18

L’acte pratiqué par le praticien est inscrit à la NGAP et « non opposable ». Le Praticien peut, après entente directe avec son patient, selon un devis écrit et dans le respect du « tact et mesure » percevoir un supplément d’honoraires par rapport à la valeur déterminée par la NGAP. L’acte n’est pas inscrit à la NGAP et n’a pas fait l’objet d’une assimilation. Il est dit « Hors Nomenclature » et ne peut faire l’objet d’aucune prise en charge. C’est le cas du blanchiment des dents, de l’implant par exemple 19

Il convient de remarquer que : –certains actes peuvent n’avoir aucune cotation mais ne peuvent être considérés comme « hors nomenclature » car étant une séquence indissociable d’un acte coté : Ex : Anesthésie locale, suture, etc … Ces actes ne peuvent faire l’objet d’un supplément d’honoraires. –certains actes peuvent inversement n’avoir pas de cotation, donc être « hors nomenclature » et faire l’objet d’une facturation : –Ex : Implant – rebasage – couronnes provisoires. 20

Qui dit facturation ne dit pas forcément remboursement. Qui dit remboursement ne dit pas forcément tout le remboursement. 21

Comment évolue la Nomenclature ? Les arrêtés ministériels sont le fruit des travaux de la « Commission permanente de la Nomenclature ». Cette commission est chargée de proposer aux ministres l’inscription d’actes nouveaux, la révision des cotations existantes et l’interprétation de la Nomenclature. Ces propositions sont accompagnées d’une approche économique de la valeur des actes nouveaux et d’une évaluation des dépenses induites par l’Assurance Maladie. 22

Quel est le devenir de la NGAP ? La NGAP dentaire devrait céder la place à la CCAM dans les prochaines années. (Classification Communes des Actes Médicaux) Du moins c’est ce que l’on prétend… 23

Dépenses dentaires en millions d’euros Prestation de sécurité sociale de base État et CMUc 208 Mutuelles Sociétés d’assurances 771 Institution de prévoyance 715 Ménages TOTAL

Merci pour votre attention 25