IMAGERIE DES COMPLICATIONS POST-OPERATOIRES DE LA CHIRURGIE DE LA CAVITE ABDOMINALE: A PROPOS DE 19 CAS D. Laoudiyi, G. Lembarki, S. Wakrim, A. Siwane, S. Lezar, F. Essodegui Service Central de Radiologie - CHU Ibn Rochd - Casablanca

Introduction La chirurgie abdominale (péritonéale et rétropéritonéale) est lourde dans la plupart des cas, vues la complexité anatomique de ses régions, les interventions chirurgicales en urgence ainsi que la fréquence de la pathologie tumorale. Ce qui explique la fréquence des complications post opératoires. La problématique principale concerne leur diagnostic précoce, afin de limiter leur morbidité par un traitement rapide et adéquat. L’imagerie est un pillier diagnostique.

Objectif Le but de ce travail est d’Illustrer les aspects en imagerie de ces complications et de savoir choisir la meilleure technique d'exploration pour adapter la prise en charge thérapeutique.

Matériels et méthodes Etude rétrospective portant sur une série de 19 cas de complications postopératoires de chirurgie intra ou rétro-péritonéale, colligés dans notre service. Ils ont été explorés majoritairement par TDM et/ou IRM dans quelques cas.

Résultats Il s’agissait de 12 hommes et 7 femmes avec un sex ratio à 1,7. Age moyen : 43 ans Les signes d’appel cliniques : Douleurs abdominales aigues : 60 % Lombalgies : 40 % Syndrome infectieux : 20.5 % Occlusion intestinale aigue fébrile : 15 %

Résultats Les complications de chirurgie intrapéritonéale recensées sont : angiocholite (3 cas). fistule bilio-bronchique au décours d’une chirurgie hépatique (2 cas). péritonite biliaire (un cas). péritonite septique (2cas). collection abcédée (2 cas). dissémination hydatique péritonéale (un cas). éventration pariétale (2 cas). textilome  (1 cas).

Résultats Coupes tomodensitométriques axiales : abcès du foie et thromboléphlébite portale.

Résultats Bili IRM : dilatation des voies biliaires, sténose de la voie biliaire principale et bilome.

Résultats TDM abdominale en coupe axiale et sagittale: multiples kystes hydatiques multivésiculaires, hépatiques et péritonéaux / dissémination de KHF.

Résultats TDM abdominale en coupe axiale : masse intra péritonéale à contenu aérique en nid d’abeille avec structures serpigineuses, entourée d’une coque épaisse périphérique: Textilome.

Résultats Les complications de chirurgie rétropéritonéale : péritonite urineuse (3 cas) urinome (1 cas) urohématome (1 cas)

Résultats TDM en coupe axiale et coronale : volumineuse collection liquidienne pelvienne : urinome. Extravasation de produit de contraste dans l’urinome.

Discussion Clinique Les signes d’appel cliniques sont dominés par la douleur abdominale aigue, l’occlusion intestinale aigue fébrile, et les lombalgies. Ces complications sont représentées par les textilomes, les collections intra abdominales, les complications urologiques ,les complications digestives , les plaies d’organe pleins et les lymphocèles .

Discussion Les moyens d’imagerie On dispose d’un ensemble de moyens d’imagerie dont l’abdomen sans préparation, l’échographie le scanner et l’IRM. Le choix entre ces examens est orienté par le tableau clinique.

Techniques d’imagerie Discussion Techniques d’imagerie 1. L’abdomen sans préparation (ASP) sensibilité faible de moins en moins utilisé dans le suivi post-opératoire. peut être utile chez des patients opérés présentant une reprise difficile du transit, pour détecter des niveaux hydro-aériques, ou la persistance anormale d’un pneumopéritoine. permet (en particulier avant les opacifications) de repérer le matériel chirurgical marquant les anastomoses (agrafes, fils, chaînettes).

Discussion Techniques d’imagerie 2. Le scanner examen de référence pour explorer un patient en post-opératoire et rechercher la plupart des complications. classiquement demandé lorsqu’il y a un point d’appel clinique, en particulier fièvre, douleurs abdominales, écoulement fécaloïde ou purulent par les orifices de drainage. réalisé après injection intraveineuse de produit de contraste, qui permet de mieux visualiser les collections.

Discussion Scanner post-opératoire : particularités techniques Recherche de fuite anastomotique haute : opacification digestive aux PDC hydrosolubles, par exemple gastrographine diluée à 3 %, Produit de contraste intraveineux (temps portal), Recherche d’une hémorragie post-opératoire : Acquisition sans injection, puis aux temps artériel et portal. Une acquisition sur le thorax peut aussi être utile : Il est possible de visualiser des anomalies pulmonaires sur les premières coupes des hélices abdominales.

Discussion 3. L’échographie peut aussi être proposée mais elle est moins sensible. Un cas particulier: les lésions des voies biliaires : Le scanner apporte des renseignements non spécifiques (collection, anomalies de calibre des voies biliaires sus jacentes…). Peuvent s’accompagner d’une lésion d’une branche de l’artère hépatique =>nécrose des voies biliaires intra-hépatiques.

Discussion La plaie biliaire est objectivée par d’autres techniques : Cholangiographie par le drain biliaire (drain de Kehr ou transcystique), Bili IRM 3D, IRM sensibilisée par un produit de contraste à élimination biliaire, notamment le Mangafodipir (Teslascan), Scintigraphie hépato-biliaire (99mTc-acideDiisopropyloiminodiacetique).

Aspects radiologiques de ces complications Discussion Aspects radiologiques de ces complications

Discussion A-les textilomes L’ ASP montre une opacité de tonalité hydrique pouvant contenir des images aériques ou des calcifications. L’échographie montre une formation échogène avec cône d'ombre postérieur ou une formation kystique bien définie contenant des structures internes hyperéchogène serpigineuses et rayées.

Discussion Sur le scanner, le textilome apparaît sous forme d’une formation arrondie, bien limitée, avec ou sans rehaussement périphérique après injection de produit de contraste. Le centre de la lésion est également de densité hétérogène, avec des structures hyperdenses rubanées . Une calcification peut être visible. Le textilome peut également avoir un aspect spongieux en nid d’abeille en rapport avec le piégeage d'air entre les fibres d'une compresse chirurgicale.

Discussion B. infection et / ou d’un lâchage TDM: épanchements ont tendance à augmenter de taille au cours du temps, épanchements ont tendance à s’enkyster/se cloisonner, densité du liquide un peu plus élevée (25 UH), liquide extra digestif est hétérogène, avec de petites bulles d’air, d’allure alimentaire ou fécale,

parois externes de la collection se rehaussent après injection de contraste IV, existe une solution de continuité en regard de l’anastomose avec fuite extra-digestive du produit de contraste administré par voie orale (ou SNG) ou rectale, La ponction-aspiration bactériologique est positive.

Discussion 1. Péritonites post-opératoires Le diagnostic de péritonite est avant tout clinique et biologique ; il n’y a pas de sémiologie spécifique en imagerie. Signes à rechercher, dans un contexte clinique évocateur : persistance ou l’augmentation de l’épanchement liquidien (qui peut prendre un aspect collecté), prise de contraste du péritoine, présence de bulles d’air cloisonnées au sein de l’épanchement. S’il existe une anastomose, il faut rechercher par opacification une fistule anastomotique.

Discussion Coupe tomodenstimetrique axiale : péritonite post-opératoire, avec bulles d’air cloisonnées dans l’épanchement liquidien et prise de contraste du péritoine.

Discussion Coupe tomodensitométrique coronale : péritonite sur lâchage anastomotique ; l’opacification digestive montre la fuite du produit de contraste dans les espaces péritonéaux.

Discussion 2. Collections péritonéales post-opératoires aspect collecté, non déclive, de forme souvent arrondie ou ovalaire, avec une paroi rehaussée. échographie est un très bon examen pour leur diagnostic, montrant une formation anéchogène ou hypoéchogène, pouvant être hétérogène en fonction du contenu (ascite, sang, bile…).

Discussion Le scanner permet cependant un bilan plus précis de ces collections, en particulier si elles sont masquées par des anses digestives ou si elles contiennent de l’air. Elles peuvent être la conséquence d’une fuite anastomotique ou non. Le traitement sera, chaque fois que possible, un drainage radiologique plutôt qu’une reprise chirurgicale, afin de diminuer la morbidité.

Discussion C.Occlusions post-opératoires Principalement liées à un obstacle sur les anses grêles au contact d’un foyer inflammatoire plus rarement sur une adhérence ou bride. L’échographie a peu d’intérêt. La TDM est l’examen de référence, il permet de confirmer l’occlusion, de situer le siège de l’obstacle et la cause ( bride le plus souvent).

Discussion Enfin, l’occlusion peut être due à une hernie transmésentérique, variété de hernie interne de plus en plus souvent d’origine post-opératoire, que l’on rencontre après une anastomose gastro-jéjunale avec anse montée.  Diagnostic différentiel L’iléus réflexe : Il est surtout secondaire aux abcès post-opératoire. Scanner / Iléus : ensemble de l’intestin grêle, voire du colon, est distendu, sans zone de transition. Il n’y a aucun signe de souffrance de la paroi.

Discussion C- Les complications urologiques Elles regroupent: les brèches des voies excrétrices urinaires, les ligatures de l’uretère et les fistules ( ex. uro-génitales)

Discussion 1- les brèches/ urinome: L’échographie montre une collection. La TDM permet d’objectiver une collection hétérogène associé à une infiltration de la graisse autour avec une extravasation du produit de contraste au temps tardif au sein de la collection.

Discussion 2-les ligatures de l’uretère Elles se manifestent en échographie par une dilatation des cavités excrétrices. L’uroscanner est l’examen de choix , il permet de visualiser la dilatation des cavités excrétrices et de déterminer le niveau de l’obstacle.

Discussion 3- les fistules urétéro-vaginales et vésico-vaginales Elles surviennent surtout dans les suites de chirurgie carcinologique associée ou non à la radiothérapie .Parfois, elles compliquent la chirurgie obstétricale . La TDM, la cysto-TDM, et la fistulo-TDM mettent en évidence le trajet fistuleux sous forme d’une formation linéaire hyperdense entre la paroi vésicale et le vagin. L’IRM peut montrer les trajets fistuleux sous forme d’un hyper signal T2 ou d’une prise de contraste périphérique .

Discussion d. La Perforation digestive : L’échographie est peu contributive, elle montre surtout un épanchement intra-abdominal. La TDM est l’examen de choix, elle permet de mettre en évidence : Un pneumopéritoine ,ou un rétro-pneumopéritoine, Une extravasation de produit de contraste oral. Un épanchement intra péritonéal libre . Un épaississement pariétal localisé avec du liquide inter anses ou caillot «sentinelle ».

Discussion e. Les plaies des organes pleins ou vasculaires 1- L’hémopéritoine : C’est un épanchement échogène à l’échographie, spontanément hyperdense au scanner. 2- L’hématome: C’est une collection au niveau du foyer opératoire, échogène ou hypoéchogène hétérogène à l’échographie. Au scanner c’est une collection spontanément hyperdense non modifié par l’injection de PDC.

f- Les lymphocèles Discussion En échographie la lymphocèle a la forme d’une formation kystique anéchogène adjacente aux vaisseaux et qui peut contenir des septa ou des débris. La TDM: formation à paroi fine habituellement adjacente à un clip chirurgical. La paroi devient irrégulière et prenant le contraste en cas de surinfection, la densité peut dépasser les 24 UH. (Fig. 7). En IRM la lymphocèle est en hyper signal T2, ne prenant pas ou très peu le contraste en périphérie après injection de Gadolinium.

Discussion Collection liquidienne iliaque gauche (en avant des vaisseaux iliaques) sans prise de contraste périphérique: Lymphocèle.

Discussion 5 .Pathologies post-opératoires plus rares du péritoine 5.1. tumeurs desmoide : Appelées aussi fibromatoses bénignes, il s’agit, en dépit de leur structure histologiquement bénigne, de tumeurs invasives à agressivité locale, avec un fort taux de récidive qui conditionne le pronostic. 5.2. Splénose : anomalie classique correspondant à une autotransplantation hétérotopique de tissu splénique à distance de la loge de splénectomie. le plus fréquemment péritonéale. Ces nodules mesurent généralement moins de 3 centimètres et présentent en imagerie les caractéristiques habituelles de la rate.

Discussion 5.2.Calculs vésiculaires perdus : Après cholécystectomie +++ Ise compliquent le plus souvent d’un abcès profond, ou plus rarement de fistule ou d’occlusion.

Discussion Pathologies post-opératoires de la paroi abdominale 1.Hématomes de paroi se présente le plus souvent sous forme d’une collection spontanément dense, non rehaussée par le contraste, avec parfois, pour les plus importants, un niveau liquide-liquide. scanner d’affirme l’origine pariétale et non pas intrapéritonéale de l’hématome, en particulier dans les hématomes pelviens (sous l’arcade de Douglas), qui peuvent diffuser dans l’espace prévésical. Ces hématomes se résolvent le plus souvent spontanément en moins de deux semaines, s’ils ne se compliquent pas d’infection. Le traitement tend donc à être conservateur .

Discussion 2. Cellulites infiltration étendue non collectée de la paroi, pouvant contenir des bulles d’air ; l’évaluation de l’étendue de l’infection est cliniquement difficile, plus particulièrement chez les patients obèses. diagnostic se fait principalement au scanner, qui a également l’intérêt de différencier une cellulite d’un abcès, ce qui est fondamental pour le traitement. TDM : paroi musculaire épaissie, hétérogène, plutôt hypodense, avec infiltration associée de la graisse sous cutanée.

Discussion 3. Collections De taille variable aspect radiologique pareil que celui des collections d’autres localisations : structure le plus souvent ovalaire, avec rehaussement pariétal et contenu liquidien.

Discussion 4. Éventrations et hernies externes : le plus souvent transpariétales sur la ligne médiane, ombilicale, ou dans le cas d’une chirurgie laparoscopique, à travers un orifice de trocart. diagnostic généralement clinique. L’imagerie, dans les hernies non compliquées, a un intérêt dans les cas où l’analyse clinique de la paroi est impossible : obésité importante, douleurs abdominales sévères, chéloïde, ou hernie intrapariétale (hernie disséquant les différentes couches musculaires de la paroi, sans extension dans les parties molles sous cutanées).

Discussion Egalement utile pour préciser le siège exact et l’importance du défect musculaire, afin de mieux planifier la réparation chirurgicale. Si elle se complique d’engouement, le scanner est alors très utile au diagnostic, montrant la hernie intestinale et d’éventuels signes de souffrance des anses.

Discussion Des complications générales sortent du cadre de cet exposé mais peuvent être visibles sur certains examens : Embolie pulmonaire, Thromboses veineuses, Pneumopathie (dont inhalation).

Conclusion Les complications inhérentes à la chirurgie abdominale ne sont pas rares. Elles sont précoces ou tardives. Leur diagnostic rapide est impératif pour diminuer la mortalité et la morbidité. L’imagerie surtout la TDM joue un rôle majeur dans le diagnostic et le suivi de ces complications.

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