Évolution des modes de financement des établissements de santé avant 2004 RONGERE Julie Caen

Historique En France 6è siècle Sous l’égide de l’Église Financée par la « charité chrétienne » Aide aux indigents plus qu’accueil des malades À partir du 16è siècle jusqu’à la révolution : laïcisation appauvrissement patrimonial La Convention vote en 1794 un texte incluant les actifs hospitaliers dans le patrimoine national (financement de l’effort de guerre)

Loi du 7 octobre 1796 Principe de responsabilité communale Ressources des hôpitaux : leurs revenus fonciers, dons et legs, taxes sur les spectacles, subventions municipales Circulaire du 26 mars 1888 Première référence à la notion de « prix de journée » Fixé par l’autorité préfectorale Base de financement = référence pendant plus d’un siècle

Obligation des hôpitaux d’accueillir les indigents tombant malade dans la commune où ils se trouvent Assistance médicale gratuite Loi du 14 juillet 1905 Précise l’origine de la prise en charge des malades hospitalisés État pour les militaires Département pour les enfants abandonnés La commune pour ses ressortissants Création de la Sécurité Sociale en progrès médical explosion de l’activité hospitalière dans la seconde moitié du 20è siècle

Établissements publics ou PSPH

Le prix de journée

Calculé par service Comptabilité a priori Sur la base des prévisions des dépenses = budget prévisionnel de l’année à venir Budget primitif = estimation Budget supplémentaire de l’année qui se termine = corrections Feuille de répartition et d’imputation Dépenses directes propres au service considéré Dépenses indirectes (dépenses générales de l’hôpital) réparties entre les services faisant l’objet d’un prix de journée

Budget primitif divisé par la moyenne arithmétique des journées réalisées sur les 3 dernières années le nombre de journées prévisionnelles Le rapport « coût prévisionnel / activité prévisionnelle »détermine a priori le prix de journée opposable à l’assurance maladie Le financeur paye a posteriori au vu de l’activité réalisée

Les principaux effets pervers du financement par le prix de journée Sous estimation des journées prévisionnelles Exemple : Activité estimée : 110 Budget : Activité prévisionnelle annoncée de 100 Prix de journée = /100 = Si 110 journées réalisées, remboursement = 110 x 5500 = Facile en période de hausse d’activité

La majoration spontanée de l’activité = maintien inutile du patient à l’hôpital Coût d'un séjour avec des soins de haute technicité Durée de séjour Coût normal d'un séjour Prix de journée coût

Le financement par prix de journée a favorisé l’expansion des dépenses hospitalières et a conduit à atteindre un seuil de financement difficilement supportable pour la collectivité

3 expérimentations entre 1978 et 1983 Le prix de journée éclaté Forfait d’admission Prix de journée d’hébergement Prix de journée de soins Coût des prestations individualisées (prothèses, analyses, examens radiologiques…) compliqué et lourd à gérer Le budget global Rattaché au versement d’une dotation globale de fonctionnement Le prix de journée éclaté de la Fédération Hospitalière de France (1981)

Le budget global

Loi du 19 janvier 1983 et décret du 11 août 1983 Double réforme Mode de financement Mode de gestion Contexte de volonté de maîtrise des dépenses de santé Budget global = moyen d’encadrement des dépenses hospitalières Enveloppe attribuée à chaque établissement Prix de journée : recettes ajustées aux dépenses Budget global : dépenses adaptées en fonction des recettes

Généralités Dotation globale annuelle Fractionnée en douzièmes Versés à la fin de chaque mois Par la « caisse pivot » (transferts entre régime) Mise en place 1er janvier 1984 pour les centres hospitaliers régionaux 1er janvier 1985 pour les autres établissements

Fixation du budget autorisé pour 1 année sur la base du budget arrêté l’année précédente Par application d’un taux de progression appelé taux directeur La DGF complète les recettes « autres » : Forfait journalier Vente de médicaments à distribution exclusive en hôpital Paiement de repas par le personnel… Définition : différences entre les charges d’exploitations et les produits divers du budget des établissements

Micro économie On passe : D’un développement de l’activité permettant de financer les charges À une réduction des charges permettant de ne pas dépasser les recettes Mise en application du budget global effectuée sans discernement gèle des situations initiales très disparates voire amplification des différences établissement géré de façon stricte avant la mise en place de la réforme aucune marge de manœuvre établissement avec une gestion laxiste moyens de persister dans cette attitude

Taux directeur commun à l’ensemble des entités quelle que soit leur situation initiale amplification des écarts Établissements les moins bien lotis Économies sur ce qui semble le moins urgent Entretien, ravalement, peintures… Amélioration des conditions d’accueil Renégociation à la baisse des contrats de ménages ou d’entretien des espaces verts Ces mesures permettent de satisfaire aux contraintes macro-économiques de courts termes mais menacent la qualité de la survie micro- économique de long terme

Double échec de la dotation globale de financement : - Faible ralentissement des dépenses hospitalières - Accentuation des inégalités La dotation globale de financement ne liant que très faiblement le budget à l'activité réalisée, entraîne : – soit la constitution d’une rente de situation, – soit un défaut de financement pour les structures les plus actives.

Fin du 20è siècle

Nécessité de prendre en compte l’activité de soins des hôpitaux Loi du 31 juillet 1991 Évaluation et analyse de l’activité des établissements hospitaliers Renforcement de la carte sanitaire et création du schéma d’organisation sanitaire Offre de soins doit répondre aux besoins de santé Projet d’établissement Objectifs généraux de l’hôpital (médical, social, formation, gestion…) Moyens nécessaires pour y parvenir Expérimentation de la tarification par pathologie

Ordonnances du 24 avril 1996 Maîtrise médicalisée des dépenses de soins Réforme de l’hospitalisation publique et privée ANAES ARH Contrats d’objectifs et de moyens loi du 27 juillet 1999 lancement d’une expérimentation, à compter du 1er janvier 2000 et durant cinq ans, de nouveaux modes de financement des établissements de santé, publics ou privés, fondés sur une tarification à la pathologie Cette dernière approche, fortement médicalisée, semble être la seule à même de bien définir l’activité hospitalière en l’état actuel des informations disponibles sur les malades et compte tenu du coût d’obtention de ces informations

Établissements privés

Jusqu’en 1983 : prix de journée (ajusté par catégories de classement depuis 1974) À partir de 1983 : 2 modes de paiement ont coexisté jusqu’en Pour les établissements à but non lucratif ne participant pas au service public hospitalier : prix de journée déterminé par le préfet Depuis 1998  Financement par budget global  Mode de paiement des cliniques (but lucratif) Établissements privés à but lucratif conventionnés 2 composantes : Rémunérations forfaitaires couvrant  Frais d’hébergement  De soins infirmiers et de nursing  Frais de pharmacie et de petit matériel

Rémunération pour l’environnement technique  Directement liée à l’importance des actes diagnostiques et thérapeutiques réalisés Progression de ces éléments de rémunération liée à l’OQN (objectif quantifié national) depuis 1992 Ordonnances de 1996 À compter du 1 er janvier 1997 La totalité des établissements à but lucratif et les établissements à but non lucratif (droit d’option) régime contractuel de l’hospitalisation privée sous OQN

À compter du 1 er janvier 1998 Les établissements à but non lucratif ayant voté pour le maintien de la compétence tarifaire de l’État régime de financement des établissements sous dotation globale sans obligation de participation au service public hospitalier mais sous réserve de l’obligation d’une convention avec l’aide sociale

Les deux systèmes ( public et privé ) ne sont ni comparables, ni compatibles coopérations nécessaires entre les deux secteurs recomposer le paysage hospitalier.

Plan hôpital 2007

Alléger les contraintes et les procédures Inciter les établissements de santé à plus d’efficience et d’initiatives Harmoniser les modes de financement des secteurs public et privé assurer plus d’émulation et de souplesse pour adapter les ressources aux évolutions de l’offre de soins

Le plan Hôpital 2007 réforme le financement des activités de Médecine, Chirurgie, Obstétrique ( MCO ) La tarification à l'activité s’applique à tous les établissements publics et privés (hospitalisation avec ou sans hébergement, à domicile, consultations et soins externes)