Déroger au standard médical en néphrologie Guienne Véronique, Professeur de sociologie, Université de Nantes Parahy Sophie, Médecin néphrologue Testa Angelo, Médecin néphrologue

Méthodologie Analyse rétrospective de cas de patients qui, au cours de ces trois dernières années, ont été dans cette situation de dérogation au standard médical Concernant la dialyse « sur mesure », l'échantillon a été défini par étapes. - La première a été de se faire communiquer par le service informatique de cette structure hospitalière le listing de tous ceux qui dérogent aux trois séances. - La liste étant faite à partir des ordonnances, il a fallu nettoyer le fichier : enlever les doublons, retirer les patients saisonniers, et nous avons aussi fait le choix de retirer les patients en fin de vie. Sont ainsi restés 27 patients sur un total de 102 ; une première information d'importance était déjà produite : environ un quart de la population « déroge » donc au standard médical. Concernant la « non mise sous dialyse », encore appelé « traitement conservateur », le choix de l'échantillon était plus difficile à objectiver, ces patients n'étant pas systématiquement répertoriés.

Résultats concernant la dialyse « sur mesure » Une typologie en quatre grands types de situations peut être dégagée de ces études de cas de patients : une adaptation du médecin aux demandes des patients ; (Charles, Chantal) une décision unilatérale de l'équipe soignante (Ginette) une négociation avec des patients considérés comme difficiles (Jacques, Alceste) une adaptation à des échecs d'interventions médicales précédentes. (André, Jean, Janine)

Résultats concernant les patients ayant un traitement conservateur Tous les cas étudiés concernent des patients de plus de 85 ans, ce dont les médecins n'avaient pas conscience avant ce travail d'analyse, mais qui montre que le critère de grand âge joue un rôle déterminant. Deux types de situations peuvent ici être dégagées : Lorsque le patient souffre de polypathologies lourdes (Georges, Agathe, Violette) Lorsque le patient vit cette insuffisance rénale comme un trouble normal lié à l'âge(Marthe, Kim)

Discussion Nous pouvons identifier des enjeux à quatre niveaux différents, qui se renforcent mutuellement : Le champ de la néphrologie  Le fonctionnement du service va être déterminant. La conception éthique de la pratique médicale la façon dont le patient construit son rapport à la maladie, à son âge, mais aussi à l'autorité médicale

Conclusion Ces cas sont bien plus nombreux qu'on aurait pu l'imaginer. Ensuite, ils sont nettement plus complexes que l'idée courante d'abstention utilisée de façon récurrente dans le débat public. Les cas montrent que la pratique médicale ici développée est un « faire » et non un « ne pas faire », ni « faire moins ». cette pratique médicale exigeante, plus lourde et moins lucrative pour le néphrologue, reste vécue par le praticien comme une transgression aux normes d'excellence du milieu, risquant de le disqualifier socialement vis à vis de ses pairs.