Hémophilie constitutionnelle IFSI - 2010

Déficit en facteur VIII = Hémophilie A. Généralités Maladie hémorragique héréditaire à transmission récessive liée au sexe. Déficit en facteur VIII = Hémophilie A. Déficit en facteur IX = Hémophilie B. Incidence de l'hémophilie 1/5 000 garçons. En France, il y aurait 4 à 5000 hémophiles, 40 à 50 naissent chaque année. Hémophilie A (déficit en VIII) = 80 % et hémophilie B (déficit en IX) = 20%. Hérédité de l'hémophilie Transmission récessive liée au chromosome X.

Manifestations cliniques de l'hémophilie. Identique dans les deux formes Dépend de la sévérité du déficit. Circonstances de découverte Lors d'un examen systématique ( enquête familiale ou bilan pré-op). Le plus souvent, il s'agit de manifestations hémorragiques : rares en période néonatale (risque d'hémorragie cérébrale). parfois avant 1 an. ; circoncision rituelle , un volumineux céphalhématome, des hématomes récidivants ou au point d'injection des vaccinations, une plaie hémorragique. apparaissent surtout au moment de l’acquisition de la marche

Hémarthroses aiguës +++++++++++ Les genoux, les coudes et les chevilles sont les plus souvent touchés. L'hémarthrose constituée se traduit par : - la douleur, le gonflement articulaire - l'augmentation de la chaleur locale, - la limitation des mouvements liée à l'épanchement intraarticulaire. Les hématomes intramusculaires Les hémorragies dans les muscles à grande gaine (cuisse, fessier, abdominaux superficiels) risque: anémies graves chez le petit enfant. Dans les muscles à petite gaine (syndrome de Volkman). L'hématome de psoas est fréquent et le diagnostic difficile avant la phase d'état. Les hématomes rétropéritonéaux sont rares, douleur abdominale mal définie. Une échographie ou un scanner sont indispensables Manifestations hémorragiques diverses Les hématomes du plancher de la bouche ou du cou peuvent entraîner une asphyxie ; hématurie, hémorragie digestive,… Les autres manifestations hémorragiques graves Elles sont moins fréquentes et souvent post-traumatiques. Elles concernent les viscères profonds et les hémorragies intra-cérébrales. Ces dernières doivent être évoquées après un traumatisme même minime++.

Fréquence cumulée en fonction de l ’âge de la première hémarthrose

Manifestations hémorragiques - Hémarthroses

Manifestations hemorragiques - Hématomes

Manifestations hemorragiques - Hématomes de loge

Manifestations hemorragiques - Hématomes voile cou

Manifestations hémorragiques - Néonatales céphalhématomes

Manifestations hémorragiques - Cutanéo-muqueuses hématome sous cutané gingivorragies

Imagerie des accidents hémorragiques. Arthropathies Arthropathies vieillies

Imagerie des accidents hémorragiques. Reins bassinet Loge rénale

Imagerie des accidents hémorragiques. Psoas

Hématomes intra craniens Sous-dural temporal

Hématomes intra craniens - 2 Hémophile A majeur, 7 mois traumatisme minime convulsions

Biologie Le diagnostic est essentiellement biologique et repose sur des tests simples : allongement du temps de céphaline-Kaolin souvent double ou triple du témoin. l'activité des facteurs coagulants VIII ou IX est effondrée. Ce dosage permet de définir la sévérité : taux de facteur < 1% Hémophile majeure taux de facteur 1 à 5 % Hémophile. modérée taux de facteur 5 à 30 % Hémophile. mineur

Hémophilie - Age médian au diagnostic selon sévérité

Principes de traitement Etablir une carte d'affiliation + cahier d’hémophile Etablir des règles de conduite : Education parentale +++++++ - toutes les vaccinations sont possibles. Le vaccin contre l'hépatite B est recommandé très précocement, a effectuer en sous cutané, face externe de l’avant bras. Bonne contention post vaccinale - interdire des intramusculaires, - se méfier des médicaments ayant une action sur l'hémostase : aspirine, anti-inflammatoire, - bien comprimer après une ponction veineuse, - bonne hygiène dentaire. Enquête familiale Pour dépister d'autres hémophiles et les conductrices. Aborder la possibilité du diagnostic anténatal Traitement curatif Produits actuellement utilisés (cf)

Traitement: Facteurs VIII et IX Facteur VIII Plasmatique: Factane Recombinants: Advate , Kogenate Bayer , Helixate Nexgen , Refacto  Facteur IX Plasmatique: Bétafact  Recombinant: Benefix 

Recommandations (AFH- COMETH). En cas de saignement peu important : Comprimer pendant 10 minutes avec thrombase ou mèchage d'une narine avec une mèche résorbable. En cas de saignement plus important : Perfusion de facteur à la posologie moyenne de 25-50U/kg en absence d'anticoagulants qui peut / doit être renouvelée au bout de 8-12 heures selon la gravité et le type de déficit. Calmer la douleur Immobiliser (brève immobilisation) Hémarthroses - Hématomes - Hémarthroses avant l'apparition de signes cliniques objectifs : 25 U/kg (souvent par l'hémophile lui-même), - Hémarthroses constituées : 25-50 U/kg. Immobilisation BREVE 24 à 48 heures. - Hémarthroses récidivantes : traitement prophylactique : 20 U/kg tous les deux à sept jours - Corticothérapie Traumatismes crâniens - Traumatisme important : perfusion immédiate (avant meme le scanner de 50 Ul/kg suivie de 25U/kg toutes les 8 à 12 heures.

Complications du traitement Infectieuses : - hépatites transfusionnelles (A, B, C), - VIH : ne doit plus se voir depuis 1985 avec le contrôle et la préparation des produits sanguins. - Agents infectieux non conventionnel (prions ?) Immunologiques : - apparition d'un anticoagulant circulant dirigé contre le facteur manquant ++. le rechercher toutes les 5 à 10 perfusions pendant les 100 premières perfusions, ou après tout traitement prolongé ; fréquence de survenue : 5 - 30 %, selon type de facteur utilisé, plus fréquent chez hémophile A l'existence d'un anticoagulant pose de difficiles problèmes thérapeutiques Facteurs plasmatiques Facteurs recombinants Risques infectieux AINC ??? Nul Risque ACC 10-15% 20-30%

Prophylaxie chez l ’hémophile sévère AVANTAGES réduction de la fréquence des accidents hémorragiques réduction de la sévérité des accidents hémorragiques épargne articulaire INCONVENIENTS difficultés d ’abord vasculaire chez le petit risque d ’induction d ’un ACC (cf facteur de risque) Coût (0.8 € / unité) EN PRATIQUE 50-75 UI/Kg/inj 1 fois/semaine -> toutes les 48 heures couvrir l’acquisition de la marche 10 - > 24 mois (mais abord vascul) Prophylaxie de l’adolescent – adulte ??

Diagnostic anténatal soit, par diagnostic de sexe chromosomique par amniocentèse à la 17è semaine et en cas de foetus mâle, dosage du facteur VIII (ou IX) par ponction du cordon sous échographie. soit, par biopsie de trophoblaste qui permet, à 10 semaines, à la fois le caryotype foetal et, par biologie moléculaire, si la famille est informative, un diagnostic d'enfant indemne ou atteint.

Transmission liée à l’X