Financement à l'activit é dans é tablissements publics : part li é e à l'activit é Isabelle PITROU, Hélène MARINI Séminaire du 19 Juin 2006

La tarification à l’activité : finalité de la réforme

Cadre de la réforme : le plan « Hôpital 2007 » Principaux volets : –Nouveau mode de tarification à l’activité –Modernisation et simplification de l’organisation interne –Relance contractuelle de l’investissement hospitalier –Simplification de l’organisation sanitaire –DMP, accréditation, EPP.

Problématique 2 systèmes de financement différents : –Dotation globale –Tarification à la journée et forfaits liés aux actes Volonté d’harmonisation PMSI T2A

Enjeux Objectifs de la T2A : –Médicalisation du financement –Responsabilisation des acteurs –Équité entre les secteurs –Développement des outils de pilotage médico-économiques

Le champ de la réforme Établissements concernés : –Publics et privés avec autorisation de MCO –Part MCO des SSR et établissement de psychiatrie. Activités concernées : –Hospitalisation avec ou sans hébergement –HAD –Consultations –Soins externes

La réforme dans le secteur public et les PSPH 3 étapes : – 2004 : cadre budgétaire et comptable maintenus, budget élaboré d’après le PMSI –2005 : données liées à l’activité : établissements  ARH  AM  paiement –2007 : facturation directe à l’AM Montée en charge progressive (2012 : 100 %)

Les grands principes 5 modalités de financement : Forfait par séjour (GHS) Actes externes, Urgences, HAD Médicaments, DMI (en sus) Forfait annuel « urgences » Misions d’Intérêt Général et d’Aide à la Contractualisation (MIGAC) Financements liés à l’activitéAutres financements (dotation)

Modalités de financement de la T2A : part li é e à l'activit é

A) Le paiement au forfait par séjour : les GHS (1) GHM Groupe Homogène de Malades PMSI T2A GHS Groupe Homogène de Séjours = 1/ GHS : définition

A) Le paiement au forfait par séjour : les GHS (2) 2/ Les GHS issus de GHM –Les tarifs des GHS Tarif national Coefficient correcteur géographique –Les séjours extrêmes Séjour < borne basse  coefficient de minoration Séjour > borne haute  coefficient de majoration –Échanges inter-établissements Transferts de moins de 48 H Transferts de plus de 48 H

A) Le paiement au forfait par séjour : les GHS (3) 3) Les GHS ne correspondant pas à des GHM –Insuffisance rénale chronique : forfaits séances –IVG : 5 prestations –Soins palliatifs : 1GHM  2 GHS possibles –Réanimation : GHS + supplément journalier –Prélèvements d’organes : tarif par donneur

B) Facturation des activités non décrites par les GHS 1) L’activité d’urgence –Financement mixte : forfait au passage + forfait annuel 2) L’hospitalisation à domicile –Prix de journée variable –Groupes tarifaires journaliers 3) Consultations et actes externes –CCAM –Forfaits techniques

C) Paiement En Sus 1) Les médicaments –= médicaments onéreux + lait humain –Liste –Régulation de la dépense 2) Les dispositifs implantables –Liste –Facturation : prix payé par l’établissement + marge d’intéressement

D) Forfait Annuel Financement mixte : Tarif de prestation + Forfait annuel (charges fixes)  urgences

Les modalités de régulation

Décomposition de l’ONDAM Découpage de l’ONDAM* en ≠ enveloppes et objectifs –2 enveloppes communes établissements public/privé Enveloppe pour activités MCO (ODMCO) Enveloppe MIGAC (recherche, innovation…) –1 enveloppe activités non-MCO : psychiatrie, SSR, SAMU- SMUR, écoles… * Objectif National des Dépenses d’Assurance Maladie, enveloppe fermée

Contenu de l’enveloppe MCO (1) Contenu de l’enveloppe et objectif de dépenses MCO (ODMCO) : –Comprend l’ensemble des dépenses hospitalières du secteur public (et du secteur privé) –Tient compte des taux d’évolution : prévisions de l’évolution des coûts hospitaliers et de la croissance de l’activité Tarifs nationaux année N = activité année précédente N-1 + prévisions de croissance pour l’année N –Dispositif de suivi infra-annuel : respect objectifs, ajustement Tarifs nationaux année N = activité année précédente N-1 + prévisions de croissance pour l’année N

Contenu de l’enveloppe MCO (2) Contenu de l’enveloppe et objectif de dépenses MCO (ODMCO) : –Sont concernées : Les GHS (y compris prestations dialyse et IVG) Forfaits techniques existants (TDM, IRM) et à venir (lithoT, PET-Scan, caisson hyperbare) Forfait passage aux urgences Actes externes HAD Suppléments journaliers : extrêmes hauts GHS, séjours réa Médicaments et DMI onéreux payés en sus

Rôle des acteurs nationaux et régionaux (1) Niveau national : –Répartition des ressources entre objectif de dépenses MCO et l’enveloppe MIGAC Fixation objectif dépenses MCO Fixation enveloppe MIGAC –Détermine les taux d’augmentation moyen des tarifs et forfaits annuels, modulation –Actualise les coefficients correcteurs géographiques

Niveau régional ARH : –Notifie à chaque établissement les tarifs des GHS qui leur sont applicables Le principe : 1 tarif national sans coefficient correcteur (échelle de tarif nationale spécifique) Exception : application d’un coefficient géographique aux tarifs nationaux des GHS (certains établissements : coûts fonciers ++ IDF 10%…) Rôle des acteurs nationaux et régionaux (2) Prix de référence du GHS Coefficient correcteur géographique x

Modalités d’allocation des ressources, établissements publics

La transition Transition : maintien d’une part (décroissante dans le temps) sous DG = recettes indépendantes de l’activité et du niveau des tarifs nationaux DOTATION ANNUELLE COMPLEMENTAIRE DAC RESSOURCES A L’ACTIVITE + = (100-X) % du budget N-1

Détermination du budget : part des recettes MCO liée a l’activité Calculée sur la base des données d’activité transmises par l’établissement = un relevé d’activité PMSI (case-mix) valorisé au tarif défini (calcul sur la production réelle de l ’établissement) = relevé d’activité PMSI (case-mix) valorisé au tarif défini Calcul sur la production réelle de l ’établissement 1GHM (activité)  1 GHS  1 tarif « tout compris » + autre financement : paiement en sus

La notion d’EPRD Etat Prévisionnel des Recettes et des Dépenses Logique budgétaire différente –Se substitue au budget –Construction budgétaire inversée : on « prévoit » des recettes (on « prévoyait » des dépenses) Equilibre de la dotation globale : dépenses  recettes  activité Equilibre de la T2A : activité  recettes  dépenses = une vision inversée gérer des recettes avant des dépenses

Circuit informations-paiements (1) Transmission données activité hospitalière –Rythme : trimestriel 30 avril 2004 : activité du 1 er trimestre juillet 2004 : activité du 2 ème trimestre octobre 2004 : activité du 3 ème trimestre janvier 2005 : activité 4 ème trimestre 2004

Circuit informations-paiements (2) Transmission données activité hospitalière –Information Fichier RSA (comprenant suppléments facturables à la journée ou nature activité) Consommations de médicaments et DMI coûteux Activité externe (y compris passages aux urgences) IVG –Destinataire : ARH 2007 : caisses assurance maladie, pas d’interface avec ARH

Circuit des informations-paiements 2005 Hôpital Caisse Pivot AM ARH Données d’activité Arrêtés trimestriels recettes activité Paiements compensation Arrêté annuel : - D.A.C. - Forfaits annuels - MIGAC

Circuit des informations-paiements 2006 : facturation directe à l’AM Hôpital Caisse Pivot AM ARH Paiements compensation Facturation DIRECTE AM D.A.C. Forfaits annuels MIGAC

Conclusion Montée en charge progressive de la réforme T2A –10% en 2004 – 20-30% en 2005 –100% en 2012

Conclusion Conséquences de la réforme pour les établissements –Modification des procédures de facturation et des procédures budgétaires –Rôle +++ de la comptabilité analytique et du contrôle de gestion connaissance des coûts de production versus prix du GHS mise en place d’outils de pilotage médico-économique –Qualité et exhaustivité du recueil de données –Appropriation de la réforme par les acteurs hospitaliers

Conclusion Conséquences de la réforme pour les DIM –Rôle +++ DIM dans le financement de l’établissement –Importance qualité et exhaustivité du recueil de l’activité médicale –Articulation du projet T2A et mise en place CCAM

Références La Tarification à l’Activité, Modèle d’allocation des ressources et modalités de mise en œuvre, document de travail, 08/03, Ministère de la santé, DHOS Direction de la Sécurité Sociale. Dossier « Mission T2A », site du Ministère de la Santé. ( Avis sur la T2A et la convergence tarifaire des établissements de santé MCO, Haut Conseil pour l’Avenir de l’assurance maladie, 23 mars La tarification à l'activité (T2A): éléments d'une réforme et analyse critique, UPHP, 12/10/2003.