Prévention des complications de la dysphagie du sujet âgé Christine FEUILLET, orthophoniste Denise STRUBEL, gériatre Service de Gérontologie CHU Nîmes HYGIENE RISQUES ET QUALITE CHEZ LA PERSONNE AGEE LYON 24 SEPTEMBRE 2009

Spécificités de la dysphagie chez le sujet âgé Grande fréquence des dysphagies du SA Gravité des complications +++ Nombreuses pathologies en cause dont certaines iatrogènes Difficulté de diagnostic  méconnaissance fréquente Prise en charge pluridisciplinaire

Données épidémiologiques La prévalence de la dysphagie augmente avec l’âge Prévalence : à domicile: 8-15% en institution: 30-50% en hospitalisation: 10-15% Intergroupe de Pneumo-Gériatrie SPLF-SFGG Rev Gériatrie 2009; 34: 187-208

Complications chez le sujet âgé dysphagie inhalations retentissement psychosocial Atteinte de la QDV déshydratation dénutrition pneumopathies de déglutition blocage alimentaire cachexie décès

Complications aigues Syndrome de pénétration par inhalation d’un corps étranger avec suffocation, toux, dyspnée, désaturation  asphyxie Syndrome de Mendelson par inhalation de suc gastrique  pneumopathie chimique  syndrome de détresse respiratoire Pneumopathie d’inhalation avec toux, fièvre, expectoration purulente, volontiers récidivante Déshydratation

Complications retardées Carences sélectives Dénutrition protéino-énergique  cachexie, escarres Retentissement psychologique : - anorexie, - dépression, - repli, - opposition à l’alimentation - isolement social … Surmortalité

Etiologies Affections neurologiques: - pathologie vasculaire cérébrale - syndromes parkinsoniens - maladie de Charcot (SLA) - maladie d’Alzheimer - tumeurs Maladies musculaires: myasthénie, dermatomyosite, dystrophie oro-pharyngée Prévalence ?

Dysphagie dans la pathologie vasculaire cérébrale Prévalence de 35 à 45% à la phase aigue, pour les AVC ischémiques et hémorragiques, corticaux ou sous-corticaux Ils persistent chez 10 à 30% des malades au-delà de 3 mois La dysphagie existe souvent dans l’état lacunaire et fait partie du tableau clinique du syndrome bulbaire

Dysphagie dans la maladie de Parkinson Dysphagie fréquente, souvent fluctuente, se majorant avec l’évolution Etude de 71 maladies de Parkinson idiopathiques en exploration vidéo-radiographie: - 2 bilans normaux seulement - anomalies: trouble de la mobilité laryngée, stase des sinus piriformes, des vallécules, aspiration supraglottique et glottique, anomalies diverses de l’œsophage Leopold et Kagel Dysphagia 1997

Dysphagie dans la maladie d’Alzheimer Troubles du comportement alimentaire : boulimie, oubli de déglutir, succion… Dysphagie haute : atteinte des phases orale et pharyngée de la déglutition : préhension, préparation, propulsion et vidange Apraxie de la déglutition

Etiologies Etiologies iatrogènes : - sonde trachéale, sonde naso-gastrique - médicaments altérant la vigilance - médicaments provoquant une xérostomie (anticholinergiques) - médicaments entraînant des dyskinésies (neuroleptiques) - médicaments perturbant la motricité oesophagienne (antiCa, nitrés, BDZ) Affections générales : états de déshydratation, fins de vie, cachexie extrême

Etiologies Affections stomatologiques: - troubles odontologiques: édentation, prothèse - xérostomie (souvent iatrogène) Affections ORL: - tumeur ORL - candidose oropharyngée - ostéophyte cervical géant ? (mal Forestier) - dysfonctionnement du SSO (achalasie ou indentation du cricopharyngien) - diverticule de Zencker ++ - troubles moteurs oesophagiens

S’alimenter Fonction vitale Nutrition Équilibre Santé Fonction sociale Relations interpersonnelles Affects PLAISIR

Vieillissement normal et déglutition - ralentissement des mouvements - réflexes moins vifs -  de la force musculaire linguale et pharyngée -  des sécrétions salivaires -  des perceptions sensitives et sensorielles hypophagie

Vieillissement pathologique et déglutition Troubles de la vigilance Troubles de la posture (hémiplégie, position vicieuse…) Troubles du contrôle salivaire (stase, bavage) Troubles de la préhension labiale Troubles de la coordination linguo-masticatrice Troubles de la propulsion Troubles de la vidange buccale et/ou pharyngée dysphagie

RISQUES OBJECTIFS Déshydratation Assurer la sécurité respiratoire Dénutrition Pneumopathies  refus alimentaire Surprotection par l’entourage avec angoisse de la FR Comportement à risque de l’entourage soignant et familial OBJECTIFS Assurer la sécurité respiratoire Maintenir l’hydratation et une nutrition orale quotidienne totale ou partielle Maintenir l’alimentation-plaisir

Reconnaître la dysphagie REPERER Equipe Pluridisciplinaire Famille dysphagie Orthophoniste EVALUER

Repérage des troubles dysphagiques ATTENTION AU CARACTERE VARIABLE DES TROUBLES Troubles variables en intensité Troubles fluctuants d’un jour à l’autre, d’un moment à l’autre selon fatigue et vigilance Troubles variables selon l’installation du malade Aggravation avec l’évolution de la maladie

Repérage des troubles dysphagiques en dehors des repas Encombrement bronchique fréquent Pneumopathies inexpliquées à répétition Pics fébriles à 37°8 – 38° Perte de poids Refus alimentaire

Repérage des troubles dysphagiques aux repas AUDIBLES VISIBLES MAJEURS - Toux violente isolée - Toux récidivante - Râclements pharyngés - Suffocation, apnée prolongée - Changement coloration visage, doigts, lèvres - Stagnation en bouche DISCRETS Qqs sec après déglut : -Toux discrète - Hemmage - Modif de la voix : voix voilée, voix mouillée - Résidus oraux après la déglutitions - Doubles déglutitions - Larmoiement - Rhinorhée

Evaluation de la déglutition Bilan effectué par l’orthophoniste Objectifs : * déterminer le mécanisme et la sévérité de la dysphagie * élaborer la CAT  adaptation des textures et postures  information et éducation de la famille et des soignants

Evaluation de la déglutition Conditions : environnement calme, position assise Examen : état buccal, praxies oro-faciales Evaluation  TCFD de Bordeaux (test de capacité fonctionnelle de déglutition) - déglutition de volumes croissants de liquides puis de solides (1/2 càc  1 càs), 4 fois - déterminer la frontière entre déglutition fonctionnelle et FR

La fausse route (FR) et la toux FR = passage d’un corps étranger dans les voies aériennes Toux = mécanisme réflexe de protection des voies aériennes La toux est un bon indicateur de fausse route CAT devant une toux : évaluer la qualité et la fréquence de la toux ne pas minimiser les petites FR récurrentes

Les différents types de FR FR avant la déglutition défaut de contrôle oral du bolus avec fuite postérieure du bolus dans le larynx ouvert Épaissir les liquides FR pendant la trouble de l’attention ingestion goulue prise de parole Guidance verbale Environnement et ton apaisants FR après dysfonctionnement pharyngé avec stases liquides ou solides qui vont déborder dans le larynx - espacer les bouchées - alterner les textures pour optimiser la vidange

Autres troubles dysphagiques Anomalie de la phase préparatoire - incoordination linguo-masticatoire - éparpillement du bolus dans la cavité buccale - résidus oraux Textures homogènes Apraxie de la déglutition préhension et préparation du bolus normales propulsion intermittente ou impossible le malade garde en bouche - incitation verbale, gestuelle, mimique - participation de la main dominante du patient

Principes de prise en charge Adaptation de l’environnement Adaptation de la posture Adaptation des textures Aspects médicaux de prévention

Adaptation de l’environnement Environnement calme, sans élément distracteur Encouragement verbal et/ou par la mimique, aide si nécessaire Adaptation des ustensiles (cuillère à café)

Adaptation des postures Le soignant doit adapter sa position au patient (même hauteur ou plus bas) Alimentation en position assise Anté-flexion de la tête pour les liquides

Adaptation des textures Choisir la texture la plus appropriée à la personne à un moment donné Epaissir les liquides pour les ralentir Couper, lier et hacher les solides (sauce, beurre) pour les faire glisser ou les mixer Piler les médicaments

Aliments à risque Aliments à grains Aliments qui s’émiettent secs Légumes fibreux enveloppes Fruits jus, à peau et à pépins Riz semoule Biscottes Biscuits durs Sauf trempés Croissants Brioche Pain Sauf trempés et croûtes enlevés Salade verte Fenouil Céleri Épinards branche Petits pois Pois chiche Haricots secs Maïs Tomates avec peau Orange Ananas Raisin

Description des menus Dysphagique strict Dysphagique large Aliments mous qui s’écrasent à la fourchette Courgettes Carottes sautées Chou fleur Pomme de terre Omelette nature Poisson en sauce Quenelles béchamel Boudin sans peau Pavé frais, demi sel, crème de gruyère Laitages et compotes Banane écrasée Aliments souples à mastiquer Petit pain au lait beurré Betteraves écrasées très cuite Maquereau mayonnaise Légumes tendres cuits sans peau Pizza à pâte molle Raviolis Pâté, mousse de foie Jambon coupé à petits bouts Œuf dur mayonnaise Omelette moelleuse Pâtes bien cuites Camembert Pomme cuite

Épaississement des liquides Consistance « nectar » Épaississement 2 consistance « crème » Épaississement 3 Consistance « gelée » Boissons chaudes à base de lait + blédine 2 cuillères à soupe dans 1bol de 250 ml +blédine 4 cuillères à soupe dans 1bol de 250ml 6 cuillères à soupe dans 1bol de 250 ml potage Potage mixé + purée 3 c à s dans 1/3 de bol 6 c à s dans 1/3 de bol Eau + compote 1 c à s dans 1 verre de 100 ml 2 c à s dans 1 verre de 100 ml 3 c à s dans 1 verre de 100 ml Boissons fraîches Amidon commercial 1 dose 2 doses 3 doses Ou eau gélifiée

Aspects médicaux de prévention Revoir liste médicaments Soins dentaires ++ Vaccinations (pneumocoque) Indications chirurgicales (rares) Gastrostomie per-endoscopique (GPE) indiquée si : - pathologie vasculaire cérébrale - maladie de Charcot Pas indiquée dans la démence sévère

Conclusion La dysphagie est grave par ses complications Le repérage précoce des troubles permet de limiter les complications L’évaluation du mécanisme permet : d’informer, éduquer et impliquer l’entourage familial et soignant d’adapter les textures Objectifs : Maintien d’une fonction de déglutition optimale Maintien de la qualité de vie

Observations de cas de dysphagie

Observation de Mme A…

Obs de Mme A.. 72 ans AVC ischémique sylvien D en sept 2007 sur FA paroxystique  hémiplégie G massive avec dysarthrie (droitière) Patiente célibataire, ancienne tabagique Pathologie associée : maladie bipolaire traitée par Modecate* au long cours Entrée en SLD en oct 2007 en raison d’une absence de récupération neurologique

Obs de Mme A.. 72 ans Evolution en SLD : Episodes de bradycardie sous Cordarone   Cordarone Holter : épisodes de ACFA paroxystiques  maintien des AVK Pemphigoide bulleuse en janvier 2009  traitement cortisone locale Poids : 62 kg lors AVC, 53kg en avril 2009, 55,5 kg en sept 2009

Madame A. 1er bilan orthophonique AVC ischémique massif , ½ plégie gauche Paralysie faciale, dysarthrie Bilan à J 3 : Patiente somnolente, réveillable mais peu réactive. Encombrée. Bouche sale. Test de déglutition avec compote: garde en bouche. Stop essai.

Madame A 2eme bilan orthophonique Bilan à J 10 : Amélioration de l’état général et de la vigilance. Soins de bouche. Test de déglutition avec compote: petit retard au déclenchement du réflexe de déglutition , fatigabilité, mais pas de fausse route.

CAT après le 2eme bilan Reprise alimentaire prudente à la c.à café Eau gélifiée touillée, desserts puis mixé progressivement Médicaments pilés fin

Madame A 3eme bilan orthophonique Bilan à J 20 : évaluation des liquides : Fausses routes immédiates, même pour les petits volumes. évaluation des solides : Difficulté à la manipulation du bolus, recrache les petits morceaux.

CAT après le 3eme bilan Liquides épaissis E2 (jus de fruits, soupe, café…) l’épaississement correspond à celui d’un yaourt à boire. Epaississement 1, 2 ou 3: faible, moyen ou fort. Poursuite alimentation mixée.

Madame A 4eme bilan orthophonique La patiente est très demandeuse de boire. Elle a peu à peu repris la déglutition des liquides. Mais, des fausses routes intermittentes aux liquides persistent. Toux grasse. Problème de posture du côté ½ plégique Bilan à 6 mois : évaluation des liquides : toux intermittente, après la déglutition, au bout de plusieurs gorgées, en fin de verre. Voix voilée après la déglutition. évaluation des textures avec morceaux solides souples: préparation et propulsion du bolus OK, mais résidus oraux joue gauche après la déglutition.

CAT après le 4eme bilan Liquides autorisés sous surveillance : pétillants, glacés ou chauds et en salle à manger, sinon liquides épaissis E1. Posture assise, tronc calé, anté-flexion de la tête. Texture solide adaptée: mise en place d’un menu dysphagique avec aliments souples homogènes, écrasables à la fourchette.

Observation de Mme R…

Obs de Mme R. 72 ans Consultation mémoire juin 2008 : déficit cognitif progressif depuis 1 an  diagnostic de maladie d’Alzheimer (MMS 14) Installation assez rapide de troubles du langage et déficit cognitif évolutif de type « déclineur rapide » malgré le traitement par donézépil complété par mémantine Entrée en SLD en juin 2009 devant l’aggravation à domicile et la survenue de fugues

Obs de Mme R. 72 ans Evolution clinique : aggravation des troubles du langage  quasi-mutisme avec dysarthrie majeure  anarthrie Perte de poids progressive de 4 kg Pas de perte d’autonomie motrice (déambulation ++) ni de trouble du comportement

Madame R 1er bilan orthophonique Stases salivaires orales et bavage ainsi que stases salivaires pharyngées (voix brouillée) ef fausses routes à la salive par hypodéglutition. Lors de la prise alimentaire, comportement de précipitation (bouchées trop vite enchaînées) Résidus linguaux après la déglutition (risque de FR avant la déglutition)

CAT après le 1er bilan Ralentir le rythme: espacer les bouchées pour permettre la double déglutition et ainsi la vidange buccale. Aide d’un soignant qui lui donne ou qui retient sa main. Alimentation mixée à la c. à café, eau gélifiée soigneusement touillée médicaments pilés fin.

Madame R 2eme bilan orthophonique Bilan réalisé 4 mois plus tard : Très nette aggravation de la dysphagie. Apraxie bucco-faciale majeure avec défaut de vidange spontanée de la salive, bavage permanent et fausses routes salivaires. Lors de la prise alimentaire, persistance d’un comportement de précipitation. Test de déglutition avec compote: incoordination des gestes de préparation, propulsion et apnée: bruit à la déglutition, résidus oraux, bavage, toux après la déglutition.

CAT après le 2eme bilan L’alimentation orale ne peut plus être assurée en sécurité. La gastrostomie per-endoscopique est envisagée. PEC des fausses routes salivaires.

Conclusions Repérage des troubles par tout soignant et sensibilisation des aidants Evaluation pluridisciplinaire avec rôle de l’orthophoniste+++ pour l’évaluation PEC pluridisciplinaire (soignants et diététicienne) pour éviter les complications aigues et subaigues qui entraînent une surmorbidité et une surmortalité