«l’initiation d’un traitement par l’insuline pour les patients diabétiques de type 2 insuffisamment équilibrés par un traitement bien suivi par des ADO aux doses maximales tolérables»

Définition du diabète 2 « Le diabète 2 est une maladie évolutive qui résulte d’un double déficit,celui de l’insulinosensibilité et celui de l’insulinosécrétion,tous deux aggravés par l’hyperglycémie ».

Fonctionnalité des cellules  (%) Passage à l’insuline nécessaire Le diabète de type 2 est une maladie évolutive du fait de la baisse progressive de la sécrétion d’insuline Fonctionnalité des cellules  (%) 100 Diagnostic 80 Passage à l’insuline nécessaire 60 40 Intolérance au glucose Glycémie à jeun élevée 20 - 12 - 10 - 8 - 6 - 2 2 6 10 14 Années D’après l’UKPDS 16. Overview of 6 years’ therapy of type 2 diabetes: a progressive disease. Diabetes, 1995; 44: 1249-58

Message à faire passer auprès de nos patients « Dans le diabète de type 2 , l’ennemi n’est pas l’insuline mais l’hyperglycémie » Objectif: Rétablir la normo-glycémie en appliquant l’algorithme de traitement du diabète validé par l’EASD et l’ADA.

Objectifs thérapeutiques HbA1C: entre 6,5 et 7% cet objectif est à atteindre en 6 à 12 mois en réduisant à 2 mois les étapes entre les ajustements thérapeutiques UKPDS STENO II ACCORD / ADVANCE

Prise en charge multifactorielle STENO II Cardiovasculaire composite Neuropathie autonome Néphropathie Rétinopathie - 55% - 59% - 58% - 63% NNT 5 patients / 7.8 ans NEJM 2003, 348:383

Les molécules à vocation normoglycémiantes. 1) Biguanides: Metformine ( vit B12 et ac.folique) 2) Sulfonylurées : Glurénorm, Minidiab, Diamicron 3) Glinides: Novonorm 4) Incrétinomimétiques: Gliptine inhibiteurs de la DDP4( Januvia 100MG/J, Galvus 50mgr/2X/j, Eucreas: MT + Galvus, Onglyza 5mgr) Exénatide (Byetta) agoniste du récepteur GLP-1 5) Les Glitazones: Avandia , Actos

LE BYETTA (Exénatide):agoniste du récepteur GLP-1(106,66 euros) Inconvénients: 2 inj. sc /j, bientôt 2 nouveautés:1X/j et 1X/semaine plus cher en DDD, aiguilles à stylo à prescrire après 1 an obligation de passer à l’insuline si échec Effets indésirables:nausées (10 à 30%), hypoglycémies (2,5 %) attribuées à la SU associée qu’il faut réduire Conditions de remboursement: (Af) 1ère demande : HbA1c >7,5% après traitement par MET+SU obligatoirement suivi depuis 3 mois. prolongation: si HbA1c< 7% ou si elle a baisé de 1% ou + par rapport à la situation initiale avt prise de Byetta

Schéma avec Byetta Repas Repas Repas Glycémie 8:00 12:00 16:00 20:00 SU+MT MT + SU MT + SU Byetta 5 / 10 Byetta5 /10 8:00 12:00 16:00 20:00 24:00 4:00 1er mois 5 microgr matin et soir Mois suivants 10 microgr matin et soir Avantage: pas d’autocontrôle des glycémies

Les insulines semi-lentes Type NPH (neutral protamine Hagedorn) Humuline (Lilly) 35,18 euros Insulatard (Novo) 35,07euros Cinétique d’action: ( 1.30-4.30-12 H: 2/3 de la dose libérée dans les 6 premières heures)

Mesure de la glycémie à jeun Schéma ADO + 1basal NPH Repas Repas Repas Glycémie MT + SU MT + SU MT+SU NPH: 10u Voici deux exemples de schémas insuliniques. Le schéma à 2 injections ne permet pas le + souvent de contrôler l’excursion glycémique du midi Un schéma à 3 ou 4 injections (si la NPH est décallé au coucher) permet de se rapprocher de la sécrétion d’insuline physiologique, il nécessite un autocontrole et une éducation importante. Mesure de la glycémie à jeun Mesure glycémie à jeun 8:00 12:00 16:00 20:00 24:00 4:00 dose unique de 0.2 U / kg (10 à 16 u )

En pratique: Si la glycémie à jeûn 2 j de suite est > à 110/120 mgr/dl, augmenter l’insuline de 2U, (1u d’insuline diminue la glycémie de 30mg/dl dans les 2 h), jusqu’à atteindre la valeur cible. Mesurer de tps en tps la glycémie en fin d’après midi pour juger l’effet des sécrétagogues (SU) et adapter la posologie en fct du résultat. Après équilibre mesurer l’HbA1C ts les 2 à 3 mois puis ts les 6 mois en phase de stabilisation. Quelques règles simples de bonne utilisation des insulines( NPH et Prémixées laiteuses à homogénéiser)

Lantus (glargine)analogue humaine Caractéristiques: Solution stable, limpide, pas de remise en suspension nécessaire mais ph acide( plus douloureux à l’injection) Conditions de remboursement: si NPH + ADO = HbA1c>7,5% ou si hypo nocturnes avec intervention d’un tiers sous cette association. Prolongation: HbA1C = ou <7%

100% de la derniére dose de NPH Schéma basal Lantus Repas Repas Repas Glycémie MT + SU MT +SU MT + SU Dose initiale = 100% de la derniére dose de NPH administrée Voici deux exemples de schémas insuliniques. Le schéma à 2 injections ne permet pas le + souvent de contrôler l’excursion glycémique du midi Un schéma à 3 ou 4 injections (si la NPH est décallé au coucher) permet de se rapprocher de la sécrétion d’insuline physiologique, il nécessite un autocontrole et une éducation importante. LANTUS Mesure glycémie à jeun 8:00 12:00 16:00 20:00 24:00 4:00 Ajouter 2u si 3j de suite la glycémie à jeun >110/120 mg/dl

Schéma à deux injections Dose: 0,5 à 1,2 u/kg/24 h = 30 u/jour Type d’insuline: humaines biosynthétiques prémixées Mixtard 30/70 Humuline 30/70

Insulinothérapie biphasique Repas Repas Repas Glycémie MT + SU MT + SU MT + SU prémixée rapide/NPH 30/ Prémixée Rapide/NPH 30/70 10u 20u 20 glycémie glycémie glycémie 8:00 12:00 16:00 20:00 24:00 4:00 0.5 U / kg: soit 30U 2/3AM/1/3 PM: mesure la glycémie en fin d’activité des insulines qu’on veut titrer

Les objectifs glycémiques quelque soit le traitement instauré « L’obtention d’une HbA1C 6,5 - 7% est une équilibration souhaitable » 1) Objectifs stricts: (diabète 2 avec complications microvasculaires) à jeun 110 mg/dl ( PP 135 mg/dl) 2) Objectifs d’équilibration modérés: (diabète 2 sans complications microvasculaires) à jeun 120 mg/dl ( PP 160 mg/dl) 3) Cas particulier du diabète des personnes très âgées (75/80) avec co- morbidités à jeun 130/140 mg/dl (PP 180/200 mg/dl) Préférer l’insuline seule,risque accru de toxicité des ADO, syndrome hyperosmolaire non cétosique), opter pour un schéma insulinique simplifié, idéal=Lantus sinon NPH en biphasique Programmer le passage quotidien/biquotidien de l’infirmier pour surveillance

En conclusion Un belge sur 20 est diabétique et pour chaque diabétique de type 2 connu, il y aurait un patient non diagnostiqué. L’ensemble des données épidémiologiques le confirme, le diabète de type 2 est une affection du 21ème siècle dont les conséquences sont catastrophiques, tant sur le plan de la morbidité qui y est associée qu’au niveau social en raison des coûts que génère cette affection. Ce n’est pas le traitement de la maladie diabétique qui coûte cher, mais ce sont les complications d’un diabète mal soigné, et cela est notre responsabilité.

Retenez que le traitement par l’insuline doit être précoce et agressif

Schéma à 4 injections Repas Repas Repas Glycémie NPH(analogue lent) Analogue rapide 8:00 12:00 16:00 20:00 24:00 4:00 0.5 U / kg, 40% basal, 30%-15%-15% AC TID

Les problèmes les plus souvent rencontrés avec la NPH Hyper matinale: le + svt, dose administrée insuffisante ou resucrage nocturne suite à une hypo. Mais penser aussi à: 1) NPH trop courte: l’augmentation de la dose provoque dans ce cas des hypo nocturnes les jours suivants! Solution: Injecter dans la cuisse, la résorption y est plus lente ou déplacer l’heure d’injection. 2) Hypo modérée fin de nuit qui ne réveille pas parce que d’installation lente avec production de sucre par le foie en réponse à l’effet des hormones de contrerégulation.(effet Somogyi) Solution: rechercher les signes d’hypo au lever et en rechercher la cause (activité physique intense la veille l’après midi non compensé, repas sauté, alcool au foot), dans ce cas ne pas changer la dose: événement inhabituel ne correspondant pas à une modification des besoins en insuline.

Docteur j’ai oublié de faire mon injection! Si NPH est l’insuline injectée Oubli constaté le matin: injecter 30% de la dose oubliée Oubli constaté à midi: attendre le soir et + 20% si glycémie non satisfaisante Oubli constaté le soir: injecter la dose habituelle + 20% si glycémie non satisfaisante Il ne sert à rien de ne pas s’alimenter pour corriger l’ hyperglycémie car cela est de nature à favoriser le passage en cétose par activation de la lipolyse

Oubli de l’injection (suite) Si insuline injectée est la Lantus: Si oubli constaté le matin: 50% de la dose oubliée Si oubli constaté à midi: 100% de la dose oubliée et pas le soir ce jour là Si oubli constaté le soir: dose habituelle ou + 20% si hyper à ce moment.