Diabètes préalables Diabète gestationnel Diabètes et grossesse Diabètes préalables Diabète gestationnel

Objectifs: déclaration de Saint Vincent 1990 Obtenir dans la grossesse diabétique des résultats quasi comparables à ceux de la grossesse non diabétique

L’hyperglycémie est délétère pour l’embryon et le fœtus 1er trim 2ème trim 3ème trim MALFORMATIONS MACROSOMIE DIABÈTES PRÉALABLES C ’est une question importante, car l ’hyperglycémie est délétère pour l ’embryon et le foetus. Dès le début de la G / DB préalables  malformations, macrosomie Plus tard en cas de DG  macrosomie Mais certains DG = DB méconnu  malformations DIABÈTE GESTATIONNEL DIABÈTE MÉCONNU

Diabètes préalables Fréquence : 0.5 - 1.0% DT1 1/3 DT2 2/3  Prévalence du DT2 

Mortalité périnatale - Malformations France 2000-01 DT1 (n = 302), DT2 (n=150) DB Non DB Diabetes Care 2003

Influence de la programmation 80 – 90% ÉVITABLES

DT1 - France 2000-1 vs. 1986-88 AUCUN PROGRÈS EN 15 ANS ! Diabetes Care 1991

Diabète de type 2 Facteurs associés Age Obésité Diabète méconnu Prise en charge tardive Hypoglycémiants oraux # 0

Malformations congénitales Fréquentes Prévalence 5 - 10% Risque relatif 2 - 5 Sévères SNC, appareil cardio-vasculaire Atteinte multiviscérale 50-60% de la mortalité périnatale Malformations sévères = d ’une particulière gravité, incurables au moment du diagnostic 2

Le risque est corrélé à l’hyperglycémie Méta-analyse de 1977 grossesses A Guerin. Diabetes Care 2007

Le problème du seuil d’HbA1c ? Régression caudale A Kerssen. Prenat Diagn 2006

Macrosomie Poids de naissance > 4,000 – 4,500 g > 90ème percentile Masse adipeuse  tronculaire (abdomen, épaules) risque de dystocie des épaules

Physiopathologie de la macrosomie MÈRE Glucose  AGL, AA  PLACENTA FŒTUS Nutriments  Insuline  Macrosomie

Mort fœtale in utero 2 - 3% 4 - 8 dernières semaines de grossesse Risque  par Déséquilibre diabète Acidocétose (risque MFIU = 20%) Pré éclampsie Accident dramatique

MFIU: Cause ? Hyperinsulinisme fœtal  Hypoxie tissulaire PSF: acidose sans hypoxie, en rapport avec « à coups » hyperglycémiques  Acidose lactique, hyperkaliémie  TDR cardiaque  MFIU brutale, inopinée Performances du RCF et du BPS faibles pour prédire une acidose A part: RCIU, pré éclampsie

Prématurité 22 – 45% 32 - 37 SA 1/3 Prématurité spontanée Déséquilibre du diabète 2/3 Prématurité induite Complications du diabète HTA / Pré éclampsie : 55% PS : MAP ou RPM PI : raison maternelle ou foetale J. Lepercq. Diabetes Care, 2003

Morbidité néonatale Macrosomie Dystocie des épaules Paralysie du PB Complications métaboliques HYPOGLYCÉMIE Hypocalcémie Polyglobulie, Ictère Détresse respiratoire DR  : prématuré, non prématuré, CS Corrélation au degré d ’hyperglycémie maternelle

Risques maternels Complications métaboliques aiguës Hypoglycémie : 12 - 20% (++ 1er trimestre) Acidocétose : 2 - 3% Aggravation de la microangiopathie Rétinopathie  Néphropathie : protéinurie , IR  Pré éclampsie : 10 - 20% Hypoglycémie sévère : coma, convulsion, tierce personne 1er trimestre : vomissements, intensification post conceptionnelle Pas d ’effet délétère  embryon Acidocétose : G > 2 g/L, BU : glycosurie + cétonurie PE : HTA > 140/90, 2 reprises, > 20 SA + Pu > 0.3 g/24h

PRISE EN CHARGE

Programmation préconceptionnelle +++ Bilan des complications Rétinopathie Néphropathie (créatinine, albuminurie), HTA Insuffisance coronarienne Obtenir des glycémies normales Insulinothérapie optimisée DT2 : arrêt des ADO  Insuline Supplémentation en acide folique : 5 mg/J Autres FDR = consultation préconceptionnelle R : FO, angiographie  traitement Insuff coron = CI à la grossesse ADO non tératogènes Autres FDR : ATCD personnels, familiaux, R, T Bénéfice démontré vs. intensification post conceptionnelle

Objectifs glycémiques Insuline discontinue Glycémies capillaires 6 / jour - Carnet Objectifs A jeun : 0.6 - 1.0 g/L Post-prandiale  1.2 g/L HbA1c normale 7h 12h 19h Insuline pompe 7h 12h 19h

Analogues de l’insuline Action rapide Lispro AMM Aspart AMM Action lente Glargine peut être envisagée si nécessaire Détémir peut être envisagée si nécessaire

Suivi diabétologique intensif Atteinte des objectifs glycémiques / Carnet Adaptation des doses d’insuline En temps réel Besoins  2ème moitié de grossesse Dépistage des complications Oeil : FO Rein : créatinine, albuminurie

Suivi obstétrical : Grossesse à haut risque Consultations prénatales mensuelles Dépistage, prévention des complications Infections urinaires : BU, ECBU Malformations : échographiste référent MFIU : RCF bi-hebdomadaire > 32 SA Cas particulier : néphropathie Pré éclampsie  Prématurité 

Quand faut-il hospitaliser ? RCIU Pré éclampsie Pyélonéphrite aiguë Menace d ’accouchement prématuré Acidocétose : Infection ? Déséquilibre du diabète Transfert CPN adapté Tocolyse : nicardipine, atosiban

Accouchement programmé Terme : 38 - 39 SA Voie selon EPF et conditions obstétricales Césarienne (60 - 70%) Déclenchement Protocole anesthésique Obstétricien présent Pédiatre sur place 38-39 SA, car attendre  MFIU,  dystocie épaules EPF: clinique : HU ETG CA > 360  PN > 4 Kg / 80%  15% DE

Risque de DE / PN / Diabète D Rouse. JAMA 1996

En pratique Malgré les limites de l’EPF pouvant induire des césariennes injustifiées, beaucoup de femmes et d’obstétriciens préfèrent : Un risque néonatal moindre Contre un risque accru d’une complication maternelle rare. A Ben-Harousch. J Perinat Med 2004

Post-partum Modifications rapides des besoins en insuline Allaitement maternel encouragé Contraception adaptée au décours de l ’allaitement OP minidosé Progestatifs DIU

Le problème de la programmation France 2000-01 12 centres de référence Programmation de la grossesse < 50% En l ’absence de programmation HbA1c 1er trimestre > 8% 44 vs. 4% 84% des morts périnatales 89% des malformations sévères Diabetes Care 2003 POURQUOI ?

Résultats 85% déclarent avoir reçu une information Sources de l ’information Diabétologue 78% Notice 42% Risques Pour l ’enfant Malformation 52% Diabète 41% HbA1c pré conceptionnelle  7% 80%

Conclusion 1 : Diabète préalable Avant la grossesse Information sur les risques Contraception efficace adaptée Programmation préconceptionnelle +++ Pendant la grossesse Suivi multidisciplinaire - interactif Environnement périnatal adapté Information de toutes les femmes en âge de procréer

Conclusion-2 DT1 : nous n’avançons plus ! Améliorer la programmation (50%) Acide folique DT2 : il avance, mais nous reculons ! Un problème de santé publique Programmation # 25% Dépistage du DT2 méconnu