TOXOPLASMOSE Service des maladies infectieuses Dr H.Hadjaissa

Introduction Parasitose très fréquente et cosmopolite Due à un protozoaire toxoplasma gondii, induisant une immunité durable toxoplasmose est acquise très souvent dans l'enfance Il s’agit d’une maladie bénigne sauf chez l’immunodéprimé et les femmes enceintes non immunisées en raison du risque de toxoplasmose congénitale

Epidémiologie 1- Agent causal Toxoplasma gondii présente au cours de son cycle trois stades infectieux  l’oocsyte forme de résistance dans le milieu extérieur ( libère les Sporozoites) le kyste tissulaire( qui contient les Bradyzoites) Le stade Bradyzoïte est un stade latent, résultant de la transformation du stade précédent lors de l'évolution de l'infection dans l'organisme. Tachyzoite: C'est le stade sous lequel le toxoplasme se multiplie dans les cellules lors des phases actives de l'infection.

Epidémiologie 2-Le cycle parasitaire Le cycle complet comporte une multiplication asexuée « hôtes intermédiaires », et un cycle sexué, qui s'effectue dans l'épithélium digestif du chat et d'autres félidés (hôtes définitifs). 1/ L’ingestion par le chat (hôte définitif) des formes kystiques ou d’oocystes, aboutit dans son intestin a la formation des gamétocytes ou oocystes (cycle sexué) élimines par les selles sous forme immature, ces oocystes sont très résistant dans le milieu ext

Epidémiologie 2-Le cycle parasitaire 2/ Chez l'hôte intermédiaire: après ingestion des oocystes présents dans l'environnement ou de kystes présents dans les tissus, après éclatement dans l'intestin ; les sporozoïtes ou les bradyzoïtes libérés pénètrent dans les cellules épithéliales intestinales, se transforment en tachyzoïtes qui se disséminent rapidement dans tous les organes par l'intermédiaire des monocytes/macrophages sanguins et lymphatiques. Après une phase de parasitémie, les parasites s'enkystent dans les tissus, en particulier les muscles striés et le cerveau, sources de contamination à la fois pour l'hôte définitif et pour d'autres hôtes intermédiaires.

Epidémiologie 3-Réservoir : 4-Mode de transmission : Chat : hôte spécifique Homme et certains animaux(mouton, porc): hôte intermédiaire 4-Mode de transmission : Ingestion d’oocytes matures: Crudités, eau contaminée Contact direct avec la litière d’un chat Ingestion des bradyzoites: consommation de viande crue contenant de kyste Contamination maternofoetale:le risque de contamination fœtale est plus important quand la primoinfection maternelle a lieu tardivement 6% au 1er , 50% au 2eme , 72% au 3eme mais les conséquences en sont moins graves

Clinique 1-Toxoplasmose acquise du sujet immuno-compétant: A/forme bénigne : forme commune: - l’enfant, l’adolescent ou l’adulte jeune - rarement symptomatique( moins de 20% des cas) - l’atteinte ganglionnaire est plus fréquente qui peuvent persister plusieurs semaines parfois un an.il s’agit de polyadénopathies surtout cervicales et occipitales sans périadénites - une fièvre en règle modérée à 38°c, - une asthénie,myalgies,arthralgies,céphalée - une éruption maculo papuleuse non prurigineuse respectant le cuir chevelu, paumes et plantes -syndrome mononucléosique modéré avec hyperéosinophilie L’évolution est bénigne et la guérison se fait sans complication. B/les formes graves : méningo encéphalite, myosite , pneumonie interstitielle sont exceptionnelles

2-toxoplasmose congénitale: Contamination fœtale précoce: Mort in utéro. Accouchement prématuré. toxoplasmose poly viscérale nécroticohémorragique. Contamination fœtale de la 2ième moitie de la grossesse: Comitialité . méningo-encéphalite. Hydrocéphalie ou rarement microcéphalie - Calcifications cérébrale localisées péri ventriculaire ou noyaux gris centraux Signes oculaires: microphtalmie, strabisme et surtout choriorétinite uni ou bilatérale. formes inapparentes ou infra cliniques: plus fréquentes, de révélation tardive ( choriorétinite )

3/ Toxoplasmose de l’immunodéprimé: La toxoplasmose revêt une gravité particulière chez l’immunodéprimé ou le toxoplasma gondii est responsable de graves lésions cérébrales , rétiniennes et myocardiques. Ce terrain immunodéprimé peut être : -Infection par VIH -Transplanté d’organe - Ou autre maladie: tumeur, hémopathie, cirrhose… Au cours de l’infection par le VIH: survient tardivement au cours de l’évolution Elle correspond à la réactivation de kystes latents disséminés dans l’encéphale

Les symptômes de la toxoplasmose cérébrale : céphalées, fièvre, somnolences, Désorientation, crises comitiales, syndrome déficitaires variables selon la localisation des lésions. Le diagnostic suspecte devant toute anomalie neurologique centrale chez un sujet séro positif doit faire pratiquer en urgence une TDM ou IRM(images d’abcés cérébraux multiples)

Diagnostic positif Le DG clinique: difficile , diversité des manifestations et extrême latence des formes cliniques Le sérodiagnostic : l’élément essentiel de Dg en pratique il est indispensable: - 02 prélèvements. - même laboratoire. - 3 _ 4 semaines d’intervalle.

Evolution des Ac: IgM: premiers jours, le taux augmente jusqu’à la 2ième ou 3ième semaine puis diminue pour disparaitre vers le 4ième mois après l’infection. IgG: apparaissent vers le 12ième à 15ième jour, taux max vers le 2ième mois,ils restent en plateau qlq semaines puis diminuent lentement pour persister définitivement à un taux faible Techniques - Dye-test de sabin et feldman. - Réaction d’immuno fluorescence Test d’agglutination directe Autres:ISAGA ,Immunoblot(taux très faible des IgG) Donc le diagnostic de la PI toxoplasmique:présence des IgM et IgG ou ascension significative du taux des IgG sur 2 prélevements de 15j d’intervalle avec IgM spécifiques

Traitement Les moyens: La spiramycine 150.000UI/kg/j pdt 03 semaine. sulfadiazine et pyriméthamine en cure de 21 J + surveillance hématologique Sulfadoxine et pyriméthamine(Fansidar)

Traitement Indication: Toxoplasmose acquise chez l’immunocompétent: Rovamycine pdt 03S sans efficacité prouvée Toxoplasmose viscérale et/ou grave : pyriméthamine+sulfamide pdt 03à04 S Toxoplasmose de la femme enceinte: la spiramycine jusqu’à l’accouchement Toxoplasmose congénitale: jusqu’à l’age d’un an 04 cures de 03 S de, sulfadiazine et l’acide folinique, pyriméthamine spiramycine ds l’intervalle de ces cures

Femme enceinte séronégative : conduite à tenir Règles hygiènes – Éviter les « contacts avec les chats » – Consommer de la viande,ou de congélation bien cuite – Se laver les mains après avoir manipulé de la viande crue _laver munitieusement les salades et les crudités _porter les gants au cours du jardinage Contrôle mensuel de la sérologie A l’accouchement , contrôler : - La sérologie maternelle - La sérologie sur sang du cordon

Interprétation des sérologies et CAT – IgG + et IgM - • Infection ancienne • 2éme prélèvement si le 1er a été réalisé « tard » – IgG - et IgM + • Il peut s ’agir – D ’une séroconversion au tout début • Refaire un prélèvement 3 semaines plus tard • Traitement par Rovamycine

Interprétation des sérologies et CAT – IgG + et IgM + • Test précédent négatif-> séroconversion • Pas de statut connu – Soit taux résiduel d ’IgM – Soit séroconversion – Refaire un prélèvement 3 semaines après » Taux d ’IgG stables séroconversion ancienne » Taux ascendants -> séroconversion < à 2 mois – Traitement par Rovamycine® 9 M d ’UI/jour

Devant une séroconversion Dater le plus précisément possible l’infection: Débuter immédiatement un traitement par Rovamicyne® 9 M d ’UI /j – Jusqu’à l’accouchement • Réduit de 50 % le risque de passage du parasite du placenta au foetus • Mais mauvaise concentration sang fœtal • Et aucune action thérapeutique pour le fœtus Établir une stratégie de diagnostic prénatal qui repose sur: – L’échographie : recherche de signes de fœtopathie – Cerveau, hépato-splénomégalie … – La mise en évidence du parasite par prélèvement de liquide amniotique • Recherche d’ADN par PCR

Toxoplasmose congénitale Si PCR –et echographie normale: spiramycine jusqu a l’acouchement Diagnostic prénatal positif – Foetus infectés avant 16-18 SA (écho rassurante) • Risque neurologique majeur, interruption médicale de grossesse • Ou poursuite de la grossesse : information des parents • Poursuite de grossesse de plus en plus proposée

Toxoplasmose congénitale – Foetus infectés après 16-18 SA • Traitement par(PCR + et echographie normale) – (sulfadiazine) 50 mg/j1cp + (pyrimétamine) 3 gr/j 6cp 2 fois + Lederfoldine® 50 mg/semaine – Cures de 4 semaines alternées avec Rovamycine seule pendant 15 jours jusqu’à l ’accouchement _pyrimétamine + sulfadoxine (fansidar):2cp tous les 10j • Surveillance fœtale par échographie tous les 15 jours – IMG si apparition d ’une anomalie évolutive (hydrocéphalie) • Surveillance du TRT: NFS 2 fois par semaines – Arrêt du traitement si polynucléaires neutrophiles < 900 _Diurese alcaline +FNS +Protéinurie au début puis tous les15j(Fansidar)

Chez le NN d’une femme ayant fait PI durant sa grossesse leTRT comportera pendant 1an TRT continu: Pyrimétamine(1mg/kg/j pendant 2mois puis 0,5mg/kg/j + sulfadiazine(100mg/kg/j en 2 prises) + l’acide folinique(50mg tous les7j) pyrimétamine(1,25mg/kg /les 10j) et sulfadoxine(25mg/kg Tous les 10j) + l’acide folinique Échographie transfontanelle Surveillance ophtalmologique poursuivie jusqu’à l’adolescence

Toxoplasmose de l’immunodéprimé sulfadiazine(100mg/kg et pyriméthamine(100mg/j puis 50 a75mg/j pdt 06S + acide folinique + une prophylaxie secondaire à vie doit être maintenue en raison du risque de rechute : la moitie de la dose Choriorétinite: sulfamide et pyriméthamine +prédnisone(1mg /kg/j)

Prophylaxie la recherche d’une toxoplasmose de façon systématique avant toute grossesse précaution d’hygiène chez la femme enceinte non immunisée Ne consommer que la viande bien cuite éviction des chats dans l’environnement lavage des fruits et des légumes lavage des mains après manipulation de viande crue et de terre Surveillance sérologique mensuelle chez la femme enceinte séronégatif

Conclusion Dépistage judicieux Diagnostic prénatal rigoureux Avant tout projet de grossesse En tout début de grossesse < 6SA Diagnostic prénatal rigoureux Échographies Biologie PCR +++ Traitement materno-fœtal efficace Formes infra cliniques 70 % Formes mineures 25 % Formes graves < 5 %