L’accouchement par voie basse est-il encore une option raisonnable en cas de présentation du siège ? F. Goffinet Maternité Port-Royal, Paris INSERM U149, Paris

Mortalité périnatale Traumatismes NN Morbidité et mortalité des sièges à terme: voie basse vs césarienne Méta-analyse de Cheng (1993): 24 études entre 1966 et 1992

Mortalité Vent. méca Plexusasphyxie Gilbert et al, Obstet Gynecol 2003 Registre Californien : sièges ! ( ) VB vs césarienne avt travail Hors malformations, PDN=2,5-3,8 kg. Résultats sur le nullipares : 33,9

Proportion de voie basse : Proportion de voie basse : Global : 4,9 % Global : 4,9 % Nullipares : 2,5 % Nullipares : 2,5 % Multipares : 9 % Multipares : 9 % Gilbert et al, Obstet Gynecol 2003 !

Niveau du risque périnatal et critères de jugement très variables Niveau du risque périnatal et critères de jugement très variables Risque maternel non évaluable avec ces études Risque maternel non évaluable avec ces études Etiologies des décès et d ’un mauvais état néonatal ? Etiologies des décès et d ’un mauvais état néonatal ? La plus grande partie de cet excès n ’est pas du aux accidents liés à l ’expulsion La plus grande partie de cet excès n ’est pas du aux accidents liés à l ’expulsion Accidents de fin de grossesse et du travail Accidents de fin de grossesse et du travail Césariennes programmées mieux suivies (études rétrospectives) Césariennes programmées mieux suivies (études rétrospectives) Suivi de la grossesse et du travail en cas de tentative de voie basse ? Suivi de la grossesse et du travail en cas de tentative de voie basse ? Études hospitalières rassurantes Études hospitalières rassurantes Siège et voie d ’accouchement : excès de morbidité périnatale en cas de voie basse (grandes études rétrospectives en général)

 « Tentative d’accouchement voie basse » vs « Césarienne programmée » (2088 patientes, 121 centres, 26 pays)  Résultats en faveur de la césarienne programmée :  Mortalité ou morbidité périnatale sévère :  5,0% vs 1,6 % ; RR = 3,0 [1,8-5,3]  Pays développés : 5,7 vs 0,4 % ; RR = 14,3 [3,4-50,0]  Morbidité sévère maternelle  3,9% (césarienne) vs 3,2% (voie basse) RR = 1,24 [0,79-1,95] Essai randomisé (Hannah et al, Lancet, 2000)

Validité interne :  Bonne application de la méthode et résultats permettant de le vérifier  Critère de jugement principal justifié et bien défini  Analyse en intention de traiter mais : Est-il légitime d ’inclure les complications n ’ayant manifestement pas de relation avec la voie d ’accouchement sans discuter ?  Biais potentiels:  Biais de jugement ? absence de mesure en aveugle du groupe d’attribution du critère de jugement principal  Biais de mesure ? mesure de la morbidité néonatale sévère 2 fois plus élevée parmi les pays à mortalité périnatale basse (2,5% vs 5,1%) Discussion de l’article de Hannah (1)

Validité externe :  Pratiques obstétricales françaises d’acceptation de la voie basse ou de conduite du travail sensiblement éloignées des pratiques décrites dans l’article  Radiopelvimétrie (9,8%), déclenchement du travail (14,9%), efforts expulsifs de 1 heure possible, inclusions des femmes en travail (44 %)…  Qui sont les femmes incluses dans cette étude :  NB moyen de cas inclus par an par maternités = 5 femmes (durée étude = 3 ans 1/2).  Certains centres ont probablement inclus 1 à 2 cas par an  Extrapolation aux autres femmes présentant les mêmes critères d ’inclusion ? Discussion de l’article de Hannah (2)

Sélection des TVB et règles de conduite du travail Port-Royal N = 913 Term Breech trial N=1996 Décision de voie d’accouchement Collégiale 94% Randomisation en SdT 40% PelvimétrieEchographie90%98-100%10%59-69% Déclenchement8%15% Surveillance RCF continu Intermittente (15’) Dynamique tolérée 1 cm/h 0.5 cm/h Durée EE ≥ 30’ 7%18%* *FdR ENA Min Su 2003

Évaluation dans son service Évaluation dans son service Évaluation dans sa région, son pays Évaluation dans sa région, son pays Evaluation de sa pratique

Étude rétrospective à la maternité Port-Royal (Kayem et al. Eur J OG 2002) Étude rétrospective Étude rétrospective Objectif: comparer les résultats néonataux selon le choix de la voie d ’accouchementObjectif: comparer les résultats néonataux selon le choix de la voie d ’accouchement Patientes incluses: Siège à terme (singletons) entre 37 et 41 SA.Patientes incluses: Siège à terme (singletons) entre 37 et 41 SA. Analyse sur les populations à bas et haut risque fœtal.Analyse sur les populations à bas et haut risque fœtal.

Population à bas risque fœtal n = 501 Poids moyen morbidité NN Apgar < 7 à 5mn Transfert en NN PH <7.20 Traum. Sévères Mortalité % 2.8 % 6.5 % 26.1 % n=3n= % 1.1 % 7.3 % 20.0 % n=1n=1 Tent. VB CS Progr. p n = 322 n = 179 n = 322 n =

Traumatismes néonataux Dans le groupe voie basse:Dans le groupe voie basse: –2 céphalhématomes –2 fractures de la clavicule –3 plexus brachial transitoires Dans le groupe césarienne systématique:Dans le groupe césarienne systématique: –1 paralysie faciale transitoire –1 décès néonatal

Etat néonatal TVB/ CS P ( ) (exclusions des césariennes pour indication fœtale)  Aucune séquelle selon examen de sortie et appel des parents pour les plexus TVB N=443 CS P N=403 p Décès néonatal01 (0.2%)NS Apgar 5’ < 710 (2.3%)2 (0.5%)0.02 pH cordon < 74/409 (1.0%)6/331 (1.8%)NS Transfert UME Transfert Réa Réa > 4jours 18 (4.1%) 26 (5.9%) 10 (2.3%) 18 (4.5%) 14 (3.5%) 8 (2.0%) NS ENA51 (11.5%)37 (9.2%)NS ENS15 (3.4%)14 (3.5%)NS

Etude PREMODA Promoteurs (PREMODA Study group, Am J Obstet Gynecol, 2006) Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français Société Française de Médecine Périnatale INSERM (U149) DRC Paris (PH-RC National ) Groupement des Gynécologues de Langue Française de Belgique Fonds national de la recherche scientifique (Belgique)

Comparer la mortalité et la morbidité néonatale dans les groupes « tentative d’accouchement voie basse » et « césarienne programmée » Dans les conditions de pratique en France et en Belgique Dans une population de présentation du siége à terme Objectifs principaux de l’étude

 Permet l’étude de la morbidité et de la mortalité de toute la population en fonction des pratiques actuelles  Étude interventionnelle peu envisageable  Modification des pratiques  Problème de faisabilité : sujets nécessaires  Grand nombre de patientes non incluses Type d’étude : Étude prospective observationnelle

Suivi des patientes et recueil des données  Suivi des patientes :  Effectué selon les habitudes de l’équipe obstétricale  Recueil des données :  Du 1er juin 2001 au 31 mai 2002  16 régions hors paris, 6 réseaux périnatals en région parisienne, Belgique, 175 maternités  présentations du siège  Vérification par le coordonnateur de l’exhaustivité des données dans une maternité par région tirée au sort

CS avt travail (59,1%) Voie basse (22,5%) CS pdt travail (18,4%) CS programmées avec travail débuté 757 (9,3%) CS pdt travail (avec accord voie basse ?) 732 (9,0%) Groupe césarienne programmée (68,8%) Groupe tentative de Voie basse (31,2%) 31(0,4%)

Motifs de césarienne avant travail césariennes avant travail (n = ) De principe pour siège43,5 * Disproportion fœto-pelvienne18,9 Utérus cicatriciel11,2 Pathologie maternelle3,6 Pathologie fœtale3,8 Désir de la patiente9,8 autres7,5 *de 20,6 à 69,8 % selon les régions

Étiologies et terme des 22 MFIU *** TOTALdont ≥ 39 SA Diabète1 S polymalformatif240 HRP2 Hémorragie fœto-maternelle1 Compression cordonale1 RCIU42:41 et 39 CMV (IMG)1 Hypoplasie pulmonaire primitive1 Rupture utérine11:40 1/2 Trisomie 2121:40 Cause inexpliquée62:41 et 39 1/2

7 MFIU  39 SA : suivi de grossesse *** décision voie d’acctparticularités RCIUNon déclaréeterme ? RCIUpas de décision malformationsVB Rupture utérineVBrupture utérine avec MFIU Trisomie 21 + CCVBconnue en prénatal (IMG ?) Cause inexpliquéeCSbicicatriciel (refus de césar) Cause inexpliquéeCSRCIU-oligoamnios (refus de césar)

Décès per-partum, néonatals et post-natals tentative decésarienne voie basseprogrammée n = 2 614n = Décès per-partum4 (1,6 ‰)0 Décès néonatals9 (3,5 ‰)6 (1,1 ‰)

Étiologies des 4 décès per-partum terme Atrophie ponto-cérébelleuse sév.139 SA Fœtus Arlequin (Ichtyose cgtale sév.)139 SA Accouchement à domicile140 SA (Non suivie) Accouchement à domicile1 grossesse ignorée

Détails des décès NN et post-natals (n = 15) causemode acctterme (SA)jour du décès causemode acctterme (SA)jour du décès Tronc artériel communVB37J3 Maladie d ’EbsteinCS pdt Tv39J39 Amyotrophie spinale infantileVB38J18 Trisomie 18VB40,5J8 Trisomie 18CS pdt Tv39,5J60 Trisomie 13VB37,5J49 Trisomie 21VB38,5J30

Détails des décès NN et post-natals (n = 16) causemode acctterme (SA)jour du décès causemode acctterme (SA)jour du décès Maladie péroxysomaleVB41J330 Métab. pyruvate-glucog. VB39J16 Trisomie 13CS prog37,5J2 Syndrome polymalformatifCs prog39J97 Syndrome polymalformatifCs prog39J52 Syndrome polymalformatifCs prog40J17 ExencéphalieCs prog38,5J2 Mort Subite du NRSCs prog39,5J15

Morbidité néonatale (naissances vivantes hors malformations léthales et accouchements à domicile) tentative decésarienne voie basseprogramméep n = 2 502n = n = 2 502n = Apgar à 5 mn < 44 (0,2)1 (0,02)0,02 Apgar à 5 mn < 737 (1,5)26 (0,5)<0,01 Intubation26 (1,0)32 (0,6)0,02 > 24 h10 (0,4)21 (0,4)NS Convulsion4 (0,2)7 (0,1)NS > 24 h1 (0,04)4 (0,1)NS HIV I-II1 (0,04)2 (0,04)NS

Morbidité néonatale (naissances vivantes hors malformations léthales et accouchements à domicile) tentative decésarienne voie basseprogramméep n = 2 502n = Réanimation néonatale54 (2,2)91 (1,6)NS Réanimation > 4 jours23 (0,9)53 (0,9)NS Médecine néonatale140 (5,6)280 (5,0)NS Total traumatismes45 (1,8)26 (0,5)<0,01 clavicule155 plexus54

Mauvais état néonatal (naissances vivantes hors malformations léthales et accouchements à domicile) tentative decésarienne voie basseprogramméep n = 2 502n = n = 2 502n = Mauvais état néonatal40 (1,6)81 (1,45)0,51 Décès in utero 2 (0,1) 7 (0,1) Décès per-partum hors malf. 0 0 Décès NN hors malf. 0 1

Mauvais état néonatal comparaison avec les résultats de Hannah et al. tentative de césarienne RR voie basseprogrammée [IC 95 %] % % % % Hannah total5,01,63,0 [1,8-5,3] Hannah pays « développés »5,70,414,3 [3,4-50,0] Hannah « pays en voie de développt »4,42,91,5 [0,8-2,9] PREMODA1,61,451,40 [0,9-2,2]* * Odds ratio ajusté sur indication de la césarienne, parité, terme etc

Conclusion de PREMODA Il existe peut-être un excès de risque périnatal lié à la tentative de voie basse mais :Il existe peut-être un excès de risque périnatal lié à la tentative de voie basse mais : La différence entre les deux groupes et le risque absolu en cas de tentative de voie basse sont très différents des résultats de Hannah et alLa différence entre les deux groupes et le risque absolu en cas de tentative de voie basse sont très différents des résultats de Hannah et al –les résultats de Hannah ont grandement participé à l’augmentation du nombre de césariennes programmées –Ces résultats ne sont valables que dans un pays qui continue à avoir une politique de VB avec un enseignement

L’accouchement par voie basse est-il encore une option raisonnable en cas de présentation du siège ? Analyse de l’ensemble des données disponiblesAnalyse de l’ensemble des données disponibles –Autres types d’études –Aspects à plus long terme –Aspects maternels Réflexion sur excès de risque, risque absoluRéflexion sur excès de risque, risque absolu Relation entre Evidence Based Medecine et implication pour la pratique cliniqueRelation entre Evidence Based Medecine et implication pour la pratique clinique

Pronostic périnatal résultats selon les critères considérés Hannah, Lancet 2000 / Whyte et Hannah, Am J Obstet Gynecol 2004 tentative de césarienne RR tentative de césarienne RR voie basseprogrammée [IC 95 %] voie basseprogrammée [IC 95 %] % % % % Hannah 2000 total5,01,63,0 [1,8-5,3] Hannah 2000 pays « développés »5,70,414,3 [3,4-50,0] Hannah 2000 « pays en voie de développement »4,42,91,5 [0,8-2,9] Hannah 2004 décès ou 3,12,80,92 [0,7-1,3] retard psychomoteur à 2 ans 18 morbidité sévère < 28 jours : tous vont bien à 2 ans sauf un décès (malfo. congénitale)

D ’où vient la différence 2000/2004 ? serious perinatal morbidity RR 95% IC Total (1,4%)39 (3,8%)0,36 [0,19-0,65] (n=2088; vs 1 039) Population suivie à 2 ans4 (0,9%)14 (3,1%)0,29 (n=920; 44 %; 457 vs 463) 1 (malformation cgtale) 0 00

Quel risque néonatal à prendre en compte ? Pronostic à long terme des sièges nés à terme Pas de différences entre VB et césariennes pour l ’IMC (plutôt liée à l ’hypotrophie) (Krebs, BMJ 1999)Pas de différences entre VB et césariennes pour l ’IMC (plutôt liée à l ’hypotrophie) (Krebs, BMJ 1999) Pas de différences entre VB et césarienne pour le handicap neurologique à l’âge scolaire (1 645 sièges à terme) (Danielan, BMJ, 1996)Pas de différences entre VB et césarienne pour le handicap neurologique à l’âge scolaire (1 645 sièges à terme) (Danielan, BMJ, 1996) Déficit neurologique siège > céphalique indépendant de la voie d’accouchement (Bartlett, Obstet Gynecol 2000)Déficit neurologique siège > céphalique indépendant de la voie d’accouchement (Bartlett, Obstet Gynecol 2000) association entre QI et siège indépendant de la voie d’accouchement (population de conscrits) : -3.3 points (p<0,05) (Sorensen, epidemiology, 1999)association entre QI et siège indépendant de la voie d’accouchement (population de conscrits) : -3.3 points (p<0,05) (Sorensen, epidemiology, 1999)

Vous avez près de trois fois plus de risque que votre bébé décède in utero lors de la prochaine grossesse si on fait une césarienne

Ecosse Ecosse singletons (2ème BB) dont utérus cicatriciels singletons (2ème BB) dont utérus cicatriciels Malformations, immunisations rhésus exclues Malformations, immunisations rhésus exclues Risque de décès in utero ≥ 34 SA lié à l ’ATCD de césarienne Risque de décès in utero ≥ 34 SA lié à l ’ATCD de césarienne Inexpliqué : OR ajusté : 2,74 [1,74-4,30] Inexpliqué : OR ajusté : 2,74 [1,74-4,30] Ajustement = âge, taille, conditions SE, tabac, patho de la première grossesse, intervalle entre les deux grossesses Ajustement = âge, taille, conditions SE, tabac, patho de la première grossesse, intervalle entre les deux grossesses Risque absolu de MFIU après 39 SA (cicatriciel vs non) : 1,1/1 000 vs 0,5/1 000 Risque absolu de MFIU après 39 SA (cicatriciel vs non) : 1,1/1 000 vs 0,5/1 000 Risque de MFIU inexpliquée à la prochaine grossesse en cas de césarienne (Smith et al, Lancet, Nov 2003)

Risques liés à la césarienne: Risques liés à la césarienne: Mortalité plus de 3 fois supérieure à la voie basse (Schuitemaker 1997, Welsch 1994, Bouvier-Colle 1998, Hall Lancet 1999) Mortalité plus de 3 fois supérieure à la voie basse (Schuitemaker 1997, Welsch 1994, Bouvier-Colle 1998, Hall Lancet 1999) Morbidité sévère (infections, embolie pulmonaire, accidents d ’anesthésie etc) (Baille 1995, Langer 1998) Morbidité sévère (infections, embolie pulmonaire, accidents d ’anesthésie etc) (Baille 1995, Langer 1998) Etude cas-contrôle en population (Deneux C, Obstet Gynecol 2006) Etude cas-contrôle en population (Deneux C, Obstet Gynecol 2006) Risque de décès maternel lié au mode d accouchement : Risque de décès maternel lié au mode d accouchement : ORajusté : 3,64 (2,15-6,19). 65 cas, témoins. L excès existe pour les césarienne avant et pendant le travail. ORajusté : 3,64 (2,15-6,19). 65 cas, témoins. L excès existe pour les césarienne avant et pendant le travail. Exclusion de ttes les femmes avec pathologies, hospitalisations anténatales Exclusion de ttes les femmes avec pathologies, hospitalisations anténatales Excés significatif de décès selon les causes infectieuses, thrombo- emboliques et d anesthésie. Pas de différences sur le risque de décès lié aux HPP Excés significatif de décès selon les causes infectieuses, thrombo- emboliques et d anesthésie. Pas de différences sur le risque de décès lié aux HPP Données scientifiques et risques maternels liés à la voie d ’accouchement

Conséquences de santé si le taux de césarienne avant travail  Conséquences de santé si le taux de césarienne avant travail  morbidité et mortalité maternelles  ? morbidité et mortalité maternelles  ? Conséquences obstétricales : praevia, accreta, occlusions intestinales, rupture utérine  Conséquences obstétricales : praevia, accreta, occlusions intestinales, rupture utérine  Infertilité, autres effets médicaux à long terme ? Infertilité, autres effets médicaux à long terme ? Conséquence fœtales ? (Smith, Lancet 2003) Conséquence fœtales ? (Smith, Lancet 2003) Avant de recommander une nouvelle stratégie : Avant de recommander une nouvelle stratégie : Évaluation correcte des bénéfices et des inconvénients : nombreux effets non mesurés Évaluation correcte des bénéfices et des inconvénients : nombreux effets non mesurés Inconnues

Estimer ou quantifier un risque *** Risque absolu, Différence de %, Risque Relatif ou Odds Ratio, Risque Attribuable, Valeur diagnostique... Intervalle de confiance Conclure sur une association entre un facteur et la maladie = analyse statistique Une association significative n ’est pas toujours intéressante cliniquement ! Juger qu’un risque absolu est faible ou non …

Maternal and perinatal outcomes associated with a trial of labor after prior cesarean delivery (Landon et al, N Engl J Med 2004) TVBCésariennep n=17 898n= n=17 898n= Rupture utérine124 (0,7%)0< Décès in utero36 (0,2%)13 (0,09%)< 0.05 Décès néonatal13 (0,08%)7 (0,05%)0.19 Risque d’encéphalopathie néonatale modérée ou sévère (3,8 ‰) Odds ratio ajusté Césarienne programmée vs VBS0,17 [0,05-0,56] Extraction instrumentale vs VBS2,34 [1,16-4,7] Intrapartum risk factors for newborn encephalopathy: the Western Australian case-control study (Badawi et al, BMJ 1998)

La pratique clinique, l’expérience du praticien, l‘individu ont tendance à s’effacer, à disparaître en face d’une certaine interprétation de l’EBM La pratique clinique, l’expérience du praticien, l‘individu ont tendance à s’effacer, à disparaître en face d’une certaine interprétation de l’EBM Extrapolation difficile en cas de pathologie ou d’intervention complexe, en particulier dans le cas des essais randomisés ( Kotaska A. Inappropriate use of randomised trials to evaluate complex phenomena: case study of vaginal breech delivery. BMJ. 2004) Extrapolation difficile en cas de pathologie ou d’intervention complexe, en particulier dans le cas des essais randomisés ( Kotaska A. Inappropriate use of randomised trials to evaluate complex phenomena: case study of vaginal breech delivery. BMJ. 2004) Evidence Based Medecine et implication dans la pratique Sulfate de magnésium en cas de crise d ’éclampsie Mode d ’accouchement en cas de siège

Sulfate de magnésium en cas de crise d ’éclampsie Mode d ’accouchement en cas de siège Maladie bien définie Traitement bien défini et reproductible « 2 individus » très « variables » devant cette problématique Intervention très variable : acceptation de la VB : suivi de la grossesse suspicion de macrosomie bassin type de siège, parité déclenchement ? conduite du travail : stagnation RAM, Ocytocine ? quand débuter les efforts expulsifs ? expérience de l’accouchement du siège dans toutes les décisions pendant la grossesse et l’accouchement

Informations aux patientes Solution confortable :Solution confortable : –Distribution de l’essai de Hannah de Moins confortable (car il va falloir expliquer !) :Moins confortable (car il va falloir expliquer !) : –Toute ma bibliographie sur le sujet ? –Information la plus claire possible avec implication du médecin adaptée aux caractéristiques individuelles de la femme et de sa grossesse –Décision partagée, mais aussi avec le médecin ! –Déresponsabilisation et non implication des médecins : conséquences importantes en terme de santé (pas sûr que les médecins seront moins « attaqués » …)

Option raisonnable meilleure prise en charge des patientes Médecine fondée sur des preuves Expérience clinique Caractéristique s de l’individu

Les données nous montrent que la voie basse en cas de présentation du siège est associ é en moyenne à un exc è s de risque p é rinatal Les données nous montrent que la voie basse en cas de présentation du siège est associ é en moyenne à un exc è s de risque p é rinatal La r é ponse est-elle la c é sarienne syst é matique ? La r é ponse est-elle la c é sarienne syst é matique ? Exc è s de risque faible, risque absolu faible : en particulier dans les centres o ù il existe encore une pratique large de la tentative de voie basse Exc è s de risque faible, risque absolu faible : en particulier dans les centres o ù il existe encore une pratique large de la tentative de voie basse Risque de quel é tat de sant é ? Risque de quel é tat de sant é ? Risques et inconvénients de la césarienne, d’une telle politique Risques et inconvénients de la césarienne, d’une telle politique De nombreuses femmes désirent accoucher par voie basse ! Doit-on leur faire croire que c’est dangereux ? De nombreuses femmes désirent accoucher par voie basse ! Doit-on leur faire croire que c’est dangereux ? Conclusion (1)

Conclusion (2) Attitude raisonnable Attitude raisonnable Attention particulière aux éléments du dossier Attention particulière aux éléments du dossier Information et implication du médecin dans les décisions Information et implication du médecin dans les décisions proposer une voie basse aux femmes qui présentent des conditions obstétricales optimales proposer une voie basse aux femmes qui présentent des conditions obstétricales optimales Responsabilité importante des CHU comme leader d’opinion et comme formateur Responsabilité importante des CHU comme leader d’opinion et comme formateur

d’A Lalonde au CNGOF (janvier 2006) A women died recently in Ottawa, she had arrived from Africa and had 4 previous births with no probems. She had a breech and no one wanted to deliver her vaginally. She had a C-Section and was sent home on the 3rd day and died that night probably from PE. What a shame that not one Ob/Gyn would do a breech in Ottawa today ??? food for thought in this day of C section on demand. André B. Lalond e, MD, FRCSC, FRCOG, FSOGC, FACS, MSc Executive Vice-President/ Vice-président administratif ( The Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada (SOGC))

Taux de césarienne avant travail en cas de présentation du siège à terme. Enquêtes nationales p é rinatales (B Blondel et al, U149) *** % Avenir : Responsabilit é des CHU et des experts

Taux de césarienne avant travail en cas de présentation du siège à terme. Enquêtes Nationales P é rinatales (B Blondel et al, U149) %

Tentative de VME à SA Tentative de VME à SA Salbutamol suppo 30 mn avant tentative Salbutamol suppo 30 mn avant tentative RCF avant et après tentative de VME RCF avant et après tentative de VME CS le lendemain de la tentative de VME CS le lendemain de la tentative de VME Information de la patiente Information de la patiente Voie d ’accouchement discutée systématiquement en Staff Voie d ’accouchement discutée systématiquement en Staff Biométries récentes, radiopelvimétrie, dossier médical et obstétrical Biométries récentes, radiopelvimétrie, dossier médical et obstétrical En pratique à Port-Royal

Refus de la patiente Refus de la patiente Placenta bas inséré Placenta bas inséré Un des diamètres < limites établies Un des diamètres < limites établies PRP= 10,5 / TM=12,0 / Bi- épineux = 9,5 PRP= 10,5 / TM=12,0 / Bi- épineux = 9,5 BIP > 98 mm, BIP > Bi-épineux BIP > 98 mm, BIP > Bi-épineux Suspicion de macrosomie (écho + clinique) Suspicion de macrosomie (écho + clinique) Indication de césarienne programmée (39 SA) si :

Type de siège Type de siège Parité Parité prématurité prématurité Cicatrice utérine Cicatrice utérine Quantité de LA Quantité de LA malformation utérine malformation utérine Ce qui n’entre pas dans la décision

Conduite du travail stricte et revue systématiquement le lendemain matin au staff Conduite du travail stricte et revue systématiquement le lendemain matin au staff Ocytocine et RAM autorisée mais sur indication Ocytocine et RAM autorisée mais sur indication Péridurale conseillée (prévenir l’anesthésiste avant ré- injection en fin de dilatation) Péridurale conseillée (prévenir l’anesthésiste avant ré- injection en fin de dilatation) Césarienne si : Césarienne si : Stagnation d ’une heure sous ocytocine Stagnation d ’une heure sous ocytocine Ocytocine systématique à dilatation complète Ocytocine systématique à dilatation complète Début des efforts expulsifs partie moyenne-partie basse Début des efforts expulsifs partie moyenne-partie basse Épisiotomie quasi-systématique Épisiotomie quasi-systématique Manœuvres systématiquement Manœuvres systématiquement Équipe au complet à l ’accouchement Équipe au complet à l ’accouchement accouchement

Ce qu’il ne faut pas faire Ce qu’il ne faut pas faire Déclencher si col défavorable Déclencher si col défavorable Débuter les efforts expulsifs plus tôt car il existe des anomalies du RCF Débuter les efforts expulsifs plus tôt car il existe des anomalies du RCF Faire une grande extraction du si è ge (même chez une multipare) Faire une grande extraction du si è ge (même chez une multipare) C é sarienne toujours possible même partie basse C é sarienne toujours possible même partie basse accouchement

Objectif  Evaluer les risques néonatals et maternels selon TVB /CS P  Contrôle de qualité de sélection de la voie d’accouchement et du déroulement du travail des TVB (audit)  FdR associés à un état néonatal anormal ou une complication obstétricale Etude à Port-Royal (2)

Population TVB / CS P TVB N=443 CS P N=403 p Terme<39 SA120 (27%)169 (42%)<0.05 Primipare300 (68%)235 (58%)<0.05 Décision staff VB VB prudente ou <38-39 SA 391 (88%) 356 (80%) 35 (8%) 403 (100%)NS Bassin Anl * DFP ** TM< 120 mm 107 (29%) 123 (33%) 94 (25%) 183 (65%) 257 (85%) 158 (56%) <0.05 VB CS en travail CS P 287 (65%) 156 (35%) 0 1 (0.2%) 24 (6%) 378 (94%) <0.05 Poids moyen (g)3108,4 ± ,2 ± 454<0.05 * parmi les 648 mesures ** parmi les 679 mesures

TVB : déroulement du travail et accouchement N=443 Siège complet ou semi-décomplété décomplété 29% 71% Déclenchement8% Rupture artificielle des membranes (RAM)14% Indication RAM - systématique (8-10 cm) - stagnation ou mauvaise dyn. 63% 37% Syntocinon - systématique (9-10 cm) - stagnation ou mauvaise dyn. 34% 43% Lovset et/ou Bracht et/ou Mauriceau Forceps Autre manœuvre Pas de manoeuvre 86% 5% 8% 1%

TVB : respect des règles de conduites du travail (audit) Les règles du service sont globalement bien respectées :  Mise sous syntocinon dès la 1ère heure de stagnation : 84%  Césarienne si stagnation sous syntocinon (n=96) :73% -  1 h65% -  2 h83%  Durée à DC < 90 min(n=283 VB)75%  Durée des EE  20 min (n=281 VB)90%  Hauteur de présentation au début des EE (n=282 VB) - basse45% - moyenne48% - haute 7%

Accouchements compliqués N=40 (4.7%) - Anoxo-ischémie cérébrale (accouchement à domicile) : ex neuro nl 5 ans - 1 plexus bilatéral (RB+RTD) : régression complète à 2 ans TVB (n=443) VB CS W CS P (n=403) Accouchement compliqué35 (7.9%)5 (1.2%) Extraction difficile Rétention tête dernière Relèvement bras RTD+RB Accidents traumatiques7 (1.6%)1 (0.2%) Plexus brachial Fractures os longs 3 3 (2 clav. 1 hum) 0 1 (humérus) 0 1 (clavicule) Transfert Réa/AC8 (1.8%)0

Etat néonatal TVB/ CS P  Transferts en Réa lié à une complication du travail ou accouchement = 12/26 = 2.7% TVB  Aucune séquelle à long terme TVB N=443 CS P N=403 p Décès néonatal01 (0.2%)NS Apgar 5’ < 710 (2.3%)2 (0.5%)0.02 pH cordon < 74/409 (1.0%)6/331 (1.8%)NS Transfert UME Transfert Réa Réa > 4jours 18 (4.1%) 26 (5.9%) 10 (2.3%) 18 (4.5%) 14 (3.5%) 8 (2.0%) NS ENA51 (11.5%)37 (9.2%)NS ENS15 (3.4%)14 (3.5%)NS

Morbidité maternelle TVB/ CS P TVB VB n=287 CS W n=156 CS P N=403 p Chirurgicale - Abcès/désunion - Viscérale 3 (1%) (1%) (1%) Médicale - Anémie 22 (8%) 7 14 (9%) 7 62 (15%) Hémorragie délivrance 19 (7%)14 (9%)43 (11%)0.1

Critère radiologique anormal et TVB : devenir obstétrical et néonatal Bassin Nl N=260 Bassin Anl N=107 Pas de DFP N=245 DFP N=123 EE ≥ 20’ VB CS(stagnation) 37 (21.1%) 168 (64.6%) 43 (16.5%) 22 (33.3%) 66 (61.7%) 20 (18.7%) 36 (21.3%) 162 (66.1%) 41 (16.7%) 23 (31.5%) 73 (59.4%) 21 (17.1%) A. Compliqué (AC) 19 (7.3%)11 (10.3%)19 (7.8%)11 (8.9%) ENA ENA /AC 28 (10.8%) 7 (2.7%) 14 (13.1%) 5 (4.7%) 28 (11.4%)14 (11.4%) ENS3 (1.2%)9 (8.4%)*3 (1.2%)9 (7.3%)* TM ≤ 115 N=43 7(16.3%)* 3(7.0%)* *p < 0.05

Influence du type de présentation (TVB) Complet N=109 Décomplété N=306 p CS en W51.4%29.7%<0.01 Ac compliqué (parmi les VB) 18.9%7.9%0.02 ENA12.8%10.1%NS ENS2.8%3.3%NS

Evolution des pratiques et des données périnatales N= N= N=374 p TVB56.4%47.3%0.07 VB CS en travail CS P 37.3% 21.9% 40.9% 30.0% 20.5% 49.5% 0.03 Hémorragie délivrance6.8%11.5%0.02 ENA10.9%12.4%0.62

Evolution des pratiques et des données périnatales TVB N= N= N=177 p Décision staff VB prud ou <38-39 SA 85.7% 12.4% 92.1% 1.1% <0.05 Disproportion FP Siège complet 38.9% 27.1% 26.7% 20.9% Durée DC  60’ Durée EE  20’ EE à partie basse Ac compliqué 43.5% 25.4% 40.2% 8.6% 50.4% 19.5% 48.7% 6.8% ENA Transfert Réa /AC 10.9% 3.0% 12.4% 0%

Sélection des TVB et règles de conduite du travail Port-RoyalTerm Breech trial Décision de voie d’accouchement Collégiale 94%Randomisation en SdT 40% Pelvimétrie Echographie 90% % 10% 59-69% Déclenchement8%15% Surveillance RCFcontinuIntermittente (15’) Dynamique tolérée1 cm/h0.5 cm/h SyntocinonStagnation (8%>2h) Systématique 9 cm dynamique * « Durée illimitée » Durée EE ≥ 30’7%18%* *FdR ENA Min Su 2003

Évaluation dans notre pays Octobre 2000, publication de l’article de Hannah Octobre 2000, publication de l’article de Hannah Réaction des obstétriciens français : Réaction des obstétriciens français : Constitution d’un groupe de travail (novembre 2000) Constitution d’un groupe de travail (novembre 2000) Réalisation d’une étude rétrospective sur la mortalité périnatale et néonatale dans une vingtaine de maternités françaises en 1999 (recueil entre nov janvier 2001): 0 décès sur 1144 naissances par siège Réalisation d’une étude rétrospective sur la mortalité périnatale et néonatale dans une vingtaine de maternités françaises en 1999 (recueil entre nov janvier 2001): 0 décès sur 1144 naissances par siège

Nouvelle évaluation  Résultats rassurants mais  Étude rétrospective  Pas de contrôle des données, pas de suivi des enfants  Pas d’évaluation de la morbidité  Mise en place d’une étude franco-belge par le groupe de travail  Non randomisée  Prospective observationnelle: pour évaluer les pratiques françaises et belges et inclure tous les sièges

Voie d’accouchement et morbidité périnatale en cas de présentation du siège à terme Groupe d’étude PREMODA (PREsentaton et Mode D ’Accouchement)

Mode d ’accouchement selon les inter-régions (%) Voie basse césariennecésarienne pdt le travailavant travail pdt le travailavant travail Région A25,621,253,2 Région B27,119,153,8 Région C20,717,162,2 Région D20,416,063,6 Région E22,116,261,7 Région F16,418,864,8 Total (n=8 108)22,518,459,1