Accouchement normal Marie-Agnès Poulain

Définition Ensemble des phénomènes qui provoquent l’expulsion du fœtus et des annexes foetales hors des voies génitales maternelles: 41SA

L’accouchement évolue en 3 phases 1ère phase: période du travail comprenant la dilatation du col et la progression du fœtus (descente et rotation) 2ème phase: l’expulsion du fœtus 3ème phase: la délivrance ou sortie des annexes foetales

Nécessite le passage de 3 obstacles Le col utérin:fermé pendant la grossesse, il se dilate sous l’influence des CU Le bassin: la traversée de ce défilé rigide nécessite une adaption constante des différentes parties du fœtus Le périnée: c’est son franchissement qui constitue la période d’expulsion

Pronostic de l’accouchement: essentiel S’effectue lors des 2 derniers examens prénatals, sur le lieu d’accouchement A permis de réduire les mortalités maternelle et périnatale Se base sur la clinique, aidé parfois d’examens complémentaires

Eléments étudiés Evaluation maternelle Evaluation fœtale Etude du bassin osseux (imbibition gravidique) Etude des parties molles: périnée cicatriciel, distance ano-vulvaire, mutilation sexuelle… Muscle utérin: normal ou malformé, cicatriciel(étiologie?) Evaluation fœtale Volume: eutrophe ou macrosome Type de présentation: céphalique, podalique, transverse

Pronostic provisoire pouvant être modifié au cours de l’accouchement 3 directions possibles Voie basse certaine: attente confiante de l’accouchement Voie haute d’emblée….programmation équipe Epreuve du travail Pronostic provisoire pouvant être modifié au cours de l’accouchement

Période du travail Commence avec l’apparition de CU régulières, douloureuses entraînant une modification du col utérin À différencier du faux travail Les CU sont involontaires, intermittentes cad séparées par une phase de repos+/- longue Sont progressives dans leur fréquence et dans leur intensité.

3 effets des CU 1er effet: Effacement du col et sa dilatation jusque 10cm appellée dilatation complète. Prend environ 10heures soit 1cm/h chez la nullipare, plus rapide chez la multipare. Perte du bouchon muqueux possible

2ème effet: Rupture de la poche des eaux: au moment de la Cu, se produit une hyperpression intraamniotique qui peut provoquer la rupture des membranes. Une rupture artificielle peut être nécessaire au cours du travail.

3ème effet: Progression du fœtus à travers le bassin maternel grâce au phénomène d’amoindrissement des diamètres du fœtus. (tassement et flexion) Egalement rotation du fœtus sur son axe pour adapter ses diamètres à ceux du bassin ce qui amène l’occiput sous la symphyse. Engagement possible

RAPPEL ANATOMIQUE DES ELEMENTS EN PRESENCE BASSIN OBSTETRICAL Diamètres du Detroit supérieur (orifice d’entrée) - antéropostérieur = 11cm - transverse = 12 cm - oblique = 12 cm

BASSIN OBSTETRICAL Diamètres du Détroit inférieur (orifice de sortie) - antéropostérieur = 11cm - transverse = 11cm

MOBILE FOETAL les diamètres transversaux sont fixes le diamètre antéropostérieur varie selon le degré de flexion de la tête fœtale Le degré de flexion conditionne la présentation

Le dégagement ou expulsion du fœtus L’expulsion se fait grâce aux CU et aux poussées actives de la mère L’occiput se glisse sous la symphyse pubienne pour que la tête fœtale puisse se déflêchir Les autres parties du corps subissent le même procédé (épaule, tronc, siège) Durée 30 à 45mm (nullipare) qqs mm (multipare)

Dégagement en OP

La délivrance Est donc la 3ème phase du travail Un des moments les plus importants de par les complications possibles: l’hémorragie de la délivrance est une des principales causes de mortalité maternelle

Décollement placentaire grâce à la reprise des CU qui provoquent un hématome se formant derrière le placenta: constitue un hématome rétro placentaire physiologique Migration du placenta hors des voies génitales maternelles sous l’effet des CU mais aussi de son poids Perte sanguine physiologique d’environ 500cc Hémostase musculotrope et par le biais des facteurs de coagulation augmentés en fin de grossesse Verification de l’intégrité du placenta

Surveillance de l’accouchement A pour but de permettre la naissance d’un enfant en parfaite santé Cet objectif est atteint par la surveillance clinique et électronique ainsi que par le soutien psychologique de la femme et du couple. Il est parfaitement démontré que la seule présence en continu d’un tiers permet de diminuer de manière significative les taux d’interventions instrumentales et chirurgicales. (rôle de la préparation à la naissance)

Surveillance maternelle L’état général: TA Pls T° Etat d’agitation/douleur: rôle de l’analgésie péridurale (peu de CI) Des CU Cardiotocographe…….direction du travail De la dilatation du col Toucher vaginal

Episiotomie Incision chirurgicale du périnée pour agrandir l’orifice vulvaire,facilite l’expulsion Indications maternelle et/ou foetale Evite les déchirures du périnée Simple Complète Compliquée Réfection de type chirurgical

Surveillance foetale Du diagnostic de présentation Au TV De la progression dans le bassin Du rythme cardiaque foetal F. De base=120 à 160/mm Stéthoscope CTG: Variation en fonction des cu Des gaz du sang éventuellement

Le cardiotocographe

Examen de l’enfant à la naissance A la naissance l’enfant est laissé le plus longtemps possible sur sa mère en peau à peau. Lutter contre l’hypothermie:essuyer, bonnet, polaire… Estimation dès les premières mm de vie de son état: score d’Apgar (1, 5 puis 10mm de vie)

Score d’Apgar Le cri: vigoureux, faible ou absent Respiration: normale, irrégulière, absente Coloration: rose, cyanosée, pâle Tonus: normal, faible, absent Le cœur: régulier, lent, absent Noté sur 10

Examen clinique Réalisé sous rampe chauffante, par l’accoucheur A pour but de confirmer la bonne adaptation du nouveau-né à la vie exta-utérine. Réanimation éventuelle Désobstruction des voies aériennes supérieures si nécessaire (perméabilité des choanes) Auscultation cardiaque et des pouls fémoraux Recherche de signes d’appel d’une anomalie chromosomique ou génétique

Examen neurologique (réflexes archaïques): permet d’apprécier les compétences neuro-sensorielles et motrices du nouveau-né, reflet de l’intégrité du système nerveux Examen clinique minutieux: à la recherche de malformations surtout celles qui demandent une intervention chirurgicale ou des soins particuliers

Malformations génitales et urinaires Ectopie testiculaire(bourses±vides) Malposition du méat urinaire( urètre hypospade..) Doute sur le sexe de l’enfant: ambiguité sexuelle

Malformations digestives Fente labio-palatine Atrésie de l’œsophage (urg chirurgicale) Imperforation anale (urg chirurgicale) Laparoschisis, omphalocèle

Malformations du système nerveux Microcéphalie Hydrocéphalie Spina bifida

Anomalie des membres Représenté essentiellement par le dépistage d’une dysplasie de hanche Permet une prise en charge rapide et adaptée Manoeuvre d’Ortolani à réaliser chez tous les nouveaux-nés (siège=facteur de risque) Se traduit par le signe du ressaut traduisant la réintégration de la tête fémorale dans le cotyle Malpositions des pieds

Soins de nursing en salle de naissance Ne pas les laver sauf….. Bracelet d’identification Pansement ombilical, aseptie rigoureuse Désinfection occulaire Pesée et mensuration Habillage rapide Allaitement maternel Favoriser le lien mère-enfant