DES Médecine générale Cas cliniques et exercices en allergologie Olivier Michel CHU Brugmann ULB

Cas 1 SPT : ++ arbres H 50 1996 Rhino-conjonctivite février à mai Oppression pendant effort Pomme = prurit oral Ex - SPT : ++ arbres ∆ rhino-conjonctivite et pas asthme

Cas 2 H 57, vétérinaire 1975 : asthme stade 3/4 MAP IgE = 39 RAST e1 = 0 tyrophagus = 0 cheval = 1.44 vache = 4.0 SPT gram=4 cheval = 6 Dpt = 7 aspergillus = 0 lépidoglyphus = 0 ∆ = asthme épithélia d ’animaux

Cas 3 F 42 AA Ex urticaire +++ MAP Urticaire,pyrexie, dyspnée à la parole, toux, wheezing le soir Habitat: ficus, plantes Médicaments: biocodone---sudations Aliments: fruits à noyaux = ++ fréquent = olive, chocolat, bière, thé Ex urticaire +++ MAP IgE = 6 RAST = tous négatifs Histamine négatif (VEMS 2.7 --- 2.32 L 1280 µg) SPT ficus = 7mm thé = 7mm bière = 7mm tomate = 7mm ara = 7mm pamplemousse = 8mm ∆ = urticaire sur atopie aliments et plantes

Cas 4 (1) H 16 AA Ex po = N MAP 1996 rhinorrhée habitat = mérule 1998 rhinorrhée et oppression (sports) aux USA et UK 2001 oppression et wheezing (vélo) --- salbutamol et anti-H1 habitat = 1 chat Ex po = N MAP IgE = 69 RAST d1 = 12.3 d2 = 16.1 m3 = 0 m6 = 0 IgG Dpt = 152

Cas 4 (2) MAP ∆ = asthme stade IV sur atopie Dpt + allergies croisées SPT DPT +++ DPF +++ tyrophagus - euroglyphus ++ lépidoglyphus++ acarus siro - Glycyphagus - pollens - moisissure - EFR VEMS = 2.05 L (50%) ----- 3.85 L (94%) ∆ = asthme stade IV sur atopie Dpt + allergies croisées

Cas 5 H 39, jardinier AA Ex: N MAP OQ, dyspnée, hypoTA après piqure guèpe/abeille Ex: N MAP IgE = 53 RAST guèpe 1.97 abeille 1.21 SPT guèpe 10 -2 = 6mm abeille 10-1 = 4 mm ∆ = anaphylaxie venin hymenoptères (guèpe > abeille) Traitement = désensibilisation

Cas 6 (1) ATCD : eczéma contact, mycose interdigitale IgE = 168 H 51 AA Restaurant africain : poulet, arachide, bière (blanche) …………. oedème mains, accouphènes, wheezing, oppression …………. Garde HSP ---- PDN Habitat : ficus, palmier ATCD : eczéma contact, mycose interdigitale IgE = 168 RAST ail 2.42 ara = 1.46 latex = 0 tomate = 1.16 olivier = 2.25

Cas 6 (2) MAP ∆ = anaphylaxie arachide (+ail?) SPT Ail = 4/10 cacahuète extrait 3/15 cacahuète frais = 6/25 ∆ = anaphylaxie arachide (+ail?)

Cas 7 (1) H 30 AA soja : --- oppression, wheezing, OQ --- garde HSP ----- PDN urticaire chronique Habitat : RAS et aliments : pomme (?), pdt (?) Ex : N MAP IgE = 345 RAST g1 = 8.9 t4 = 41.7 t3 = 61 soja = 2.8 tomate = 0 ara = 0 SPT ail = 6 oignon = 4 tomate = 6 pdt = 7 céléri = 0 poivron = 5 aubergine = 0 nectarine = 6 orange = 0 citron = 0 noisette = 4 amande = 4 noix = 5 soja = 4 lait soja = 6 pomme = 5

Cas 7 (2) MAP ∆ = asthme + oedème de Quincke atopique (aliments) EFR = N ∆ = asthme + oedème de Quincke atopique (aliments) Traitement = éviction/réintroduction

Cas 8 F 24, infirmière AA Habitat : 1 plante, moisissures MAP 1997 : asthme et 2001 : aggravation (VEMS = 60%) 9/01 : garde HSP Habitat : 1 plante, moisissures MAP IgE = 23 RAST (k78, k81, k82, m1, m205, d1, e1, i6) = 0 SPT Dpt = 0 Dpf = 0 blatte = 0 chat = 0 chien = 0 alternaria = 0 asp = 0 cladosp = 4 penicillium = 0 gram = 0 arbres = 0 plante = 0 latex (extrait) = 0 talc gants = 0 gants = 6 mm EFR 2.33 L (65%) ---- 2.96 L (82%) ∆ asthme latex

Cas 9 (1) F 52 AA Ex sibillances 09/01 bronchite (visite volcan) 10/01 dyspnée, wheezing (nettoyeuse) 11/01 pO2 = 56 ----- PDN 32 mg ----- mieux Habitat chien, chat, humidité (double vitrage récent) Tabac: 2 paquets/jour Ex sibillances EFR VEMS = 0.85 L ---b2--- 0.93 L (38%) ∆ BPCO ? Asthme ?

Cas 9 (2) MAP ∆ = asthme atopique aspergillaire et BPCO tabagique RAST d1 = 0 e1 = 0 e5 = 0 i6 = 0 m6 = 0 m3 = 0.95 Précipitines + VEMS post PDN 1.76 L ----b2----- 1.76 L (78%) ∆ = asthme atopique aspergillaire et BPCO tabagique

Cas 10 (1) F 65 ans Choc anaphylactique pendant à l’induction d’une narcose pour hystérectomie RAST: Latex négatif Phtalates négatif Oxyde éthylène négatif Gélatine négatif

Cas 10 (2) Contrôle RAST: SPT Latex négatif Phtalates négatif Oxyde éthylène négatif Gélatine 5,7 U SPT Gélofusine : 6 mm

Cas 10 (3)

Cas 11 F 29 PAR AD Asthme S+ > 1X/jour Atopie DPT, pollens, fruits

Cas 12 F 35 SAR Wheezing la nuit < 1X / sem Bricanyl < 1X/ 6 mois EFR : N

Cas 13 F 34 anaphylaxie alimentaire SAR pas asthme Atopie ail, tomate, fruits secs

Cas 11, 12, 13 asthme III anaphylaxie asthme 1

Cas 14 (1) H 18 AA Arrêt cardio-respiratoire (MCE + défibrillation + VA) Ingestion de bières « artisanales » (gauloise et san sebastian) + arachide Habitat: chats ATCD: asthme « léger persistant » Tabac = 0 étudiant Bilan EFR = normales SPT = 4/16 (Alt et Cla) (- pour DPT, DPF, chat, chien, latex, aliments et bières) TPO arachide: négatif IgE 192 RAST : d1, e1 = négatifs f13 = 0.61

Cas 14 (2) Bilan Diagnostic Traitement RAST Saccharomyces = 4.7 Candida = 6.1 Alternaria = 2.4 Trichophyton = 7.2 Diagnostic Mal asthmatique chez asthmatique persistant léger atopique (sensibilisation allergènes mycotiques croisés) Traitement Lamisil/sporanox

Cas 14 (3)

Cas 15 (1) H 60 < 1998: urticaire extrémités Dermatologue « dermographisme » Xyzall: pas mieux Labo 1998 eosino 7.7 % 2004 IgE > 2000 U

Cas 15 (2) Sérologie ascaris, taenia, strongiloide, ankylostome : négatifs Éosino < 5% Parasites selles + blastocystis hominis (ascaris -) IgE ascaris 1.5 Echinocoque < 0.35

Cas 15 (3) IgE Ara Noisette Trichophyton Olive Levure Moutarde Tomate Négatifs!

Cas 15 (4) IgE Anysakis > 100 !! Traitement Albendazole 400 mg 2/jour (x7 jours)

Cas 16 (1) F 52 10/5/04: 1/6/04 Toux chronique, mycose interdigitale décollement rétine: anesthésie locale 30 minutes postopératoire: TA 5/2, N+, V+ 1/6/04 Anesthésie locale: oedème palpébral +++ Toux chronique, mycose interdigitale ATCD: spasmophilie HTA Médicaments: coversyl, pérentérol

Cas 16 (2) RAST négatifs pour latex, oxyde éthylène, Tri r,gélatine, levure, Dpt SPT Scandonest SPT 0 ID 0 Latex extrait 4 mm Latex gants 0 Gélofusine 0

Cas 16 (3) histamine

Cas 16 (4) Anaphylaxie-OQ IEC + trauma Asthme ≠ spasmophilie!

Cas 17 (1) F 74 < 5 ans: dyspnée, toux, expecto, wheezing matinal/effort (automne ++) Habitat: plantes ATCD CMI, HTA, FA Tabac: 1 paquet /jour (16ans - stop à 58 ans) Métier: ouvrière (Cu, Al, latex, chocolat, cartons) Médic: cordarone; tritazide, combivent

Cas 17 (2) RX thorax: hyperinflation EFR: VEMS/CVF = 0.39-----0.38 VEMS = O.63-----------0.61L (41%) CPT = 5.97L (143%) KCO = 42% VP

Cas 17 (3) Diagnostic Traitement: BPCO (emphysème) stade 3 Sérétide 50/500 2X Spiriva 1X Combivent

Cas 18 H 28 Dysphagie progressive Fibro = oesophagite à PME « bougirages » RAST arachide = 7,5 ail = 3,1 TC arachide +++ ail +++ pois +++ lentilles +++

Cas 18 ∆ = oesophagite à éosino atopique (ail, légumineuse)

Cas 19 (1) H 21ans < 4 ans: douleurs abdominales <1 an: appendicectomie (AP = normal) Admission: abdomen aigu leucocytose t = 37 °C

T = 0 T = 22 heures

Cas 19 (2) C4 = 6 mg/dL (10-40) C3 = 86 mg/dL (90-180) Inhibiteur de C1 estérase Ag = < 3 mg/dL (22-48) Inhibiteur de C1 estérase Fct = 16% (80-120)

Cas 20 (1) F 25 Oedèmes Quincke < dermatologue 1986: premiers symptomes 9/97 noix 1/98 pain aux noix 10/98 pizza < dermatologue SPT sont négatifs indication provocation sulfite

Cas 20 (2) Histamine + (PD20 = 120 mcg) Sulfites: négatif SPT aliments (noix): … négatif IgE = 2,7 RAST sarrasin, noix, noisette, sésame, amande, tomate: négatifs

Cas 20 (3) Complément: CH50 = 52% (80 -120) C3 = 118 mg/dL (72 - 156) C3d < 0,6 mg/dL C4 = 3 mg/dL (10 - 46) C1q = 9 mg/dL (10 - 25) Inhibiteur C1-estérase AG: < 3 mg/dL (22 - 48) Inhibiteur C1-estérase Fct: < 2% (80 - 125)

Cas 21 F 41 < 20 ans œdème facial + lingual ( > 5 X / an) 1/2007: chirugie lithiase salivaire …….oedème post-op ATCD: HIV 1996 – trithérapie TC aliments négatifs

Cas 21 C3 = 123 C4 = 22 Inh C1estérase (Fct) = 96% (80 – 120) Inh C1estérase (AG) = 16 mg/dL (> 16) IgE = 63 RAST f13, 17, 45, k82 < 0,1 FAN négatifs

Cas 21 Mutations p.Thr328Lys/Arg dans le gène codant le facteur XII par séquencage de l’exon 9 mutations p.Thr328Lys présente à l’état hétérozygote

Cas nr 22 H 53 < 2005 Eczéma au contact des crustacés RAST crabe 22,8 / crevette 7,48 / homard 5,78 < 2007 Œdème + urticaire + crampes abdominales (non amélioré par éviction des crustacés)

Cas nr 22 TC Crevette négatif Cabillaud négatif Thon négatif Farine blé 12/40 Seigle 3/20 Froment intégral 7/35

Cas nr 22 IgE 2852 RAST: sésame 0,32 / Tropomyosine < 0,1 / farine froment 0,60 / farine seigle 0,68 r Tri a19 Omega-5 gliadine = 18,3 AC anti-endomysium négatif

Cas nr 22 Eviction farines: Disparition des symptômes

Cas nr 22 rTri a 19 = omega-5 gliadine de Tricum aestivum une des 40 gliadines insolubles dans l’eau) Responsable de l’anaphylaxie induite par l’exercice

Cas nr 23 F 45 Rhinoconjonctivite + asthme de février à avril depuis 2006 Arachide, noisette, pomme: syndrome oral Provocation histamine TC aliments

Cas nr 23 RAST Soja < 0,1 rTri a19 omega-5 gliadine < 0,1 rGly m4 < 0,1 rBet v1 = 37,7 rCor a8 < 0,1

Cas nr 23 Rhinoconjonctivite + asthme bouleau (Bet v1) Croisement noisette, soja, arachide

Cas nr 24 F 49 < 2006 fatigue 1/2009 lésion cutanée

Cas nr 24 AP = granulomes CT thorax= adénopathies hiles + médiastin et infiltrat réticulo-micronodulaires EFR VEMS = 3,0 L (VP = 3,4 L) CVF = 4,0 L (VP = 4,6 L)

Cas nr 24 29/9/09 13/10/09 28/12/09 TLCO 55 67 68 KCO 63 71 PDN 32 16

Cas nr 24 29/9/09 13/10/09 28/12/09 18/1/10 15/2/10 31/3/10 TLCO 55 67 68 74 72 83 KCO 63 71 76 75 PDN 32 16 12 MTX 7,5

Cas nr 24