Revues de morbi-mortalité Groupe de travail des établissements Bas-Normands lundi 8 janvier 2009 ARH Basse Normandie CoréQa de Basse-normandie Comité régional pour l’amélioration de la qualité et de la performance en santé

RMM lundi 8 janvier 2009 Programme RMM méthodologie Dr P. Gauneau: Merci aux Dr Organisme Agréé de la Société de Réanimation de Langue Française (OARLF) Kaloustian Service de médecine interne-Endocrinologie CH Compiègne Discussion: Role du groupe de travail Région? Dans chaque établissement? Soutient méthodologique? Etc ? Prochaine réunion Ou? Ordre du jour?

Revues de morbi-mortalité Pourquoi, pour qui, comment …? « Medicine used to be simple, ineffective and relatively safe. Now it is complex, effective and potentially dangerous » Sir Cyril Chandler, 1999

Historique des RMM Méthode implantée au début du siècle aux USA en tant qu’outil pédagogique Obligatoire pour le cursus de formation initiale des chirurgiens Puis étendue à d’autres disciplines et à d’autres pays Reconnue comme méthode d’amélioration de la qualité des soins Fait partie des critères d’accréditation (USA, Canada) Expériences françaises sporadiques et parfois anciennes A l’initiative d’équipes médicales (chirurgie, anesthésie réanimation) Méthode qui fait désormais partie des critères d’accréditation (V2 et V2010)

Objectifs principaux Tirer profit des évènements indésirables pour améliorer la qualité de prise en charge et la sécurité des patients Apprendre et comprendre individuellement et collectivement Créer une culture de sécurité au sein du service

Pourquoi faire des RMM ? Multiplicité d’actes, de matériels, d’intervenants Charge en soins élevée = milieu favorable pour défaut de qualité de soins Rédaction de protocoles écrits Application de recommandations (Conf. Consensus, …) Recherche de marqueurs d’évaluation de (non) qualité L’approche prospective ne peut suffire à faire disparaître tous les risques d’accidents Survenue d’évènements indésirables = prolongation des durées de séjours, morbidité et mortalité

L’hôpital est un lieu à haut risque… Les erreurs patentes Patient Soignant Equipe Tâches Les erreurs latentes Conditions de travail Organisation Contexte institutionnel D’après J. Reason

Erreurs et conséquences de l’erreur Le risque n’est pas lié à l’erreur, il est lié au contexte de situation As you can see on this picture, the consequences of an error may be very different from one situation to another. However, it is still the same error. Therefore, we must clearly differentiate between an error and its consequences. The best example of the difference between an error and its consequences can be found in your own training. Why do we have simulators? So that pilots can learn from their errors, without suffering the consequences of that error as they would in the air. Consider the difference between an error made in the simulator and the exact same error made in the air. Another alternative example of consequence: imagine now that our old lady lives in Venice… this time the flower pot will fall into water. There won’t be any visible consequences, except the loss of the flower pot!

Quel(s) est (sont) le(s) objectif(s) de ces RMM ? Objectif pédagogique (apprendre et comprendre individuellement et collectivement) Qualité de gestion sécuritaire et prévention des risques Qualité d'amélioration de la prise en charge (protocoles, formation, organisation des soins) Objectif de communication au sein de l’équipe Autre

Comment mettre en place une RMM en réanimation ? La charte tu écrieras

Périodicité et durée Respect de la périodicité, des horaires et des durées Possible (souhaitable ?) de remplacer une des réunions habituelles par une RMM Dates définies à l’avance et convocations avec ordre du jour Date et heure choisies en fonction du maximum de disponibilité des participants (médecins et non médecins) Durée maximale prédéfinie

Comment mettre en place une RMM ? Un responsable, tu trouveras

Il faut toujours trouver un responsable … Désignation consensuelle Pas forcément le chef de service lui-même mais certainement un vrai « senior » En charge de l’organisation générale des RMM : Organise les séances Choisit les cas à discuter (sur des critères prédéfinis) Anime les débats Fait régner un climat de confiance Assure archivage et traçabilité Coordonne la mise en place des actions correctrices

Comment mettre en place une RMM ? Tout le service, tu inviteras

Inviter tout le monde … Tous les membres du service ou de l’unité, médecins et non médecins Ce qui peut être utile : Personnels extérieurs au service invités en raison de leur implication dans les dossiers sélectionnés Présence d’un animateur ou d’un intervenant extérieur expérimenté en matière de pratique des RMM, parfois souhaitable lors de l’initiation de la démarche Invitation de spécialistes, dès lors que leur présence est susceptible d’enrichir les débats Dans tous les cas, toutes les personnes qui assistent à ces réunions sont soumises au secret médical et au devoir de réserve

Comment mettre en place une RMM ? Le bon critère, tu retiendras

Bien choisir son critère de sélection ! Ils peuvent différer d’un service à un autre Les cas de décès ou les cas présentant une morbidité importante sont susceptibles de faire l’objet d’une analyse en RMM D’autres alternatives sont possibles (« near miss », EPR, dysfonctionnements organisationnels, complication inattendue Nécessité d’un relevé prospectif des cas grâce à des évènements sentinelles sur des critères précis lors d’une étape prédéterminée de l’hospitalisation (codification PMSI, CRH, réunion d’équipe quotidienne…)

Comment mettre en place une RMM ? La réunion, tu prépareras

Préparer la réunion ! Répartition des cas entre les différents membres de l’équipe Cas présentés et préparés par la personne qui a eu la responsabilité du patient (ou un acteur directement en charge du patient) Compromis entre la préservation de la mémoire des faits et les émotions générées par l’évènement Dossiers préparés à l’avance (sinon report) Chronologie précise des évènements disponible Fiche spécifique de synthèse prédéfinie comportant les éléments essentiels du cas et les éventuels référentiels utilisables Dossier accessible à tous au cours de la RMM

Méthodologie

Comment mettre en place une RMM ? Des actions correctrices et un plan de suivi, tu engageras…

Déroulement de la réunion Présenter le cas Débattre afin d’évaluer le caractère évitable ou non de l’évènement analysé Rechercher les actions à mettre en œuvre afin d’éviter que l’évènement ne se reproduise Si possible, s’appuyer sur des référentiels publiés Pour chacun des évènements « évitables », identifier des actions d’améliorations : Nouvelles procédures Plan de suivi Indicateurs (simples, peu nombreux)

L’analyse des facteurs contributifs Pourquoi cela est-il arrivé ? Quelles sont les causes « racines » ? Causes immédiates : la survenue est-elle liée à un produit, à une procédure ? y a-t-il eu erreur à l’origine ? manque de supervision ? réaction inadaptée ? Causes profondes : l’organisation et les responsabilités étaient-elles définies ? y a-t-il eu défaut de communication ? la composition de l’équipe était-elle adaptée (nombre, compétence) ? les locaux et les équipements étaient-ils appropriés ? y a-t-il eu un défaut de culture qualité ou sécurité ? de gestion des ressources humaines ? Est-il nécessaire de revoir le système en question ? Des leçons ont-elles été tirées afin d’éviter que l’évènement ne se répète ?

Comment mettre en place une RMM ? Un résumé anonyme, tu rédigeras …

Comment mettre en place une RMM ? Un compte- rendu de réunion, tu archiveras …

Archivage et traçabilité Pour chaque dossier analysé, un résumé anonyme sera rédigé sous forme d’une fiche de synthèse : Description du cas et résumé des discussions Jugement porté sur l’évitabilité et mesures correctrices  Pour chaque séance, un compte-rendu est réalisé : Nom des participants Listing des évènements Ces documents ne font pas partie du dossier du patient et doivent être conservés au sein des archives du service

Suivi des actions correctrices Un bilan annuel d’activité des RMM sera réalisé par le responsable : Mesures correctrices proposées Programme d’évaluation et suivi Synthèse des paramètres systématiquement renseignés pour tous les dossiers Indicateurs utilisés pour suivre les résultats des actions

Comment mettre en place une RMM ? La confiance de tous, tu obtiendras …

Les RMM : les écueils… « Good morning ! Thank you for coming to our M&M Conference… »

RMM n’est pas la police des polices Théâtre d’opération :un hôpital. Cible: le soignant. « Contact visuel,cible verrouillée autorisation de tir ? »

La RMM : facteur de risque médico-légal ? P. Chevalier, DAJ, AP-HP NON, si elle ne s’écarte pas de ses objectifs. AU CONTRAIRE : Informer le patient ou sa famille du processus (son lancement et son résultat) peut s’avérer positif : Pour le patient ou la famille qui le demande Pour l’autorité judiciaire, saisie ultérieurement, pour montrer le souci de TRANSPARENCE et la REACTIVITE de l’hôpital Recommandations : il faut s’assurer que les objectifs sont compris par le patient ou sa famille OUI, si elle dérive de ses objectifs : Impute des responsabilités individuelles, mise en cause personnelle Si elle se tient en secret du patient en demande d’explication sur sa prise en charge

Comment mettre en place une RMM ? Tous les conflits, tu désamorceras…

Pièges à éviter Recherche de culpabilité individuelle Crainte d’une mise en cause juridique Conflit au sein de l’équipe

Freud consulting: devant la RMM le réflexe primal du médecin est de penser à lui seul. En fait;avais je bien évalué la situation? Ais je perdu du temps? Faudrait que je me connecte car ça je ne le savais pas. Etc… J’ai fait ce qu’il fallait. Attends! On peut pas sauver tout le monde! Vont pas me donner des leçons de médecine, à moi! Surtout devant machin ou machinette! Je n’ai pas envie de me retrouver en slip devant tout le monde. Ne jamais avouer que l’on s’est peut être trompé. Les non médecins ne peuvent pas se mettre à notre place.

RMM expert extérieur indispensable Véritable intérêt. Esprit d’équipe renforcé. Souci d’amélioration de la sécurité. Boite à idées. Impression de faire partie d’une équipe qui joue pour gagner. Réelle analyse. Réflexion métier,éthique. Règlements de compte. Déni. Défaut de EBM. Bataille de références. Culpabilisation. Réunionite techno- hospitalière. Fausses bonnes idées. Lassitude Consensus mou.

Le système de santé ? La sécurisation organisationnelle a ses limites…favoriser la création d’une culture de sécurité et la résilience des acteurs

Exemples

LES REVUES DE MORBIDITÉ MORTALITÉCHU DE RENNES (JUIN 2007) POLE TITRE PORTEUR - ASSOCIES REFERENCE V2 ANESTHESIE REANIMATION Revue morbidité / mortalité / déclaration des évènements indésirables liés aux soins ciblée sur les intubations difficiles en bloc opératoire Collectif intubations difficiles rennais risques ABDOMEN Revue morbidité / mortalité / déclaration des évènements indésirables liés aux soins ciblée sur actes techniques réalisés dans le cadre de l’activité du plateau médico-technique hépato-digestif Service des maladies de l’appareil digestif Service des maladies du foie THORACIQUE VASCULAIRE METABOLIQUE Revue morbidité / mortalité / déclaration des évènements indésirables liés aux soins (bloc opératoire chirurgie cardiaque, thoracique et vasculaire) Réanimation du service de chirurgie thoracique et vasculaire

UF Explorations Hépatiques RMM PÔLE ABDOMEN UF endoscopie UF Explorations Hépatiques UF proctologie M Pagenault A Guillygomarc’h L Siproudhis 6117 examens 581 PBH 227 interventions Déclarations Complications Vigilance USI Caroli Garde SMAD/SMF RMM PN D’Halluin 39

RMM PÔLE ABDOMEN BILAN APRÈS 3 ANS DE FONCTIONNEMENT Endo diag TTT Colo CPRE EUS Kysto Ampull N examens 18635 13249 5386 5335 967 992 25 8 N complic. 112 23 89 13 17 5 6 2 % complic. 0,6 0,17 1,65 0,24 1,76 0,5 24 % 25 % B Denis (GCB, 2003) 0,7 0,2 3,4 8,2 _ 40

RMM PÔLE ABDOMEN : ACTIONS D’AMÉLIORATION MISES EN PLACE Protocole médicamenteux préventif de la PA Modification protocole post GPE : conseil de prudence (reprise activité physique trop précoce) Repérage et ponction des PK sous échoendoscopie avant kystogastrostomie à chaque fois que possible Plasma argon : révision protocole service, diminution des W au niveau côlon D, augmentation des débits, paramètres utilisés (puissance, débit) systématiquement notés dans CRO Obtention sphinctérotomes protégés pour papilles intradiverticulaires Obtention sphinctérotomes pour Finsterer sur fil guide Modification protocole dilatation pneumatique (ajout « non mobilisation ballonnet gonflé ») Modifications des constantes et des paramètres bistouri de la mucosectomie colique RP post dilatation à voir avant sortie salle de réveil pour les patients extérieurs au service (CAC…) Changement de brancard à l’arrivée des patients sur le PTHD Utilisation fil guide pour dilatation des sténoses anastomotiques 2 séries de biopsies positives avant ampullectomie en l’absence de syndrome tumoral ampullaire patent avant tout geste ampullectomie Utilisation gastroscope pour les iléoscopies par iléostomie Abstention injection toxine botulique pour oddipathie Recommandation de doses maximales lors injection adrénaline et aetoxisclérol et notation systématique sur le CRO du volume utilisé lors du geste Marquage du milieu de prothèse avant mise en place lors des kystogastrostomies Déclaration matériovigilance :Perforation avec l’échoendoscope, rupture dormia

Un Cas exemple

ANALYSE

Évitable? rappel des règles

formaliser

Les méthodes

Méthode ALARM 4ème étape Proposition de mesures correctives Erreurs Système = Facteurs Latents 3ème étape Identification des erreurs systèmes Erreurs Humaines = Facteurs actifs 2ème étape Identification des défauts de soins Événement indésirable grave 1ère étape Reconstitution chronologique des faits

Première étape Reconstitution chronologique de tous les faits et actes précédant l’évènement Reconstitution factuelle et non interprétative

Deuxième étape Identification du défaut de soins et centrer l’enquête sur l’erreur  Acte ou situation survenue au cours de l’hospitalisation, dont la qualité est jugée insuffisante par rapport à la norme attendue (réglementation, bonnes pratiques)  Défaut de soins pouvant être médical, infirmier, individuel, de groupe, « erreur humaine »

Facteurs contributifs Spécifiques Généraux Liés au patient Individuels Liés à l’équipe (communication) Liés aux tâches Liés aux conditions de travail Organisationnels Institutionnels Ann Fr Anesth Réanim 2002; 21 : 509-516

Quatrième étape Rédaction de propositions de mesures correctives et préventives pour le fonctionnement du système afin de prévenir la survenue d’accidents similaires P A D C

Modalités de restitution - diffusion Rencontre du groupe « Alarm » avec les professionnels concernés et remise du rapport d’analyse sur table Priorisation des actions correctives et/ou préventives à mettre en œuvre (fiche action, échéancier, responsabilités) à définir selon la typologie de l’évènement

Savoir construire l’arbre des causes

L’arbre des causes L’arbre des causes est la représentation graphique de l’enchaînement logique des faits qui ont provoqué un accident.

Recueil de données Collecter des faits concrets, précis, objectifs Examiner l’ensemble des éléments de la situation de travail Remonter le plus loin possible en partant de la blessure Rechercher en priorité les faits inhabituels

Enquête accident Le plus tôt possible après l’accident Sur les lieux mêmes de l’accident Avec l’ensemble des personnes concernées

Qu’a-t’il fallu pour que cela arrive ? Comment le construire ? Rechercher le ou les faits ultimes Se poser plusieurs questions pour chaque fait: Qu’a-t’il fallu pour que cela arrive ? Est-ce nécessaire ? Est-ce suffisant ? Vérifier

Symboles Fait inhabituel Fait permanent

Les Liaisons Chaîne l'ouvrier glisse l'ouvrier tombe Un antécédent Un fait

Les Liaisons Conjonction Chaussures à semelles lisses huile l'ouvrier le sol l'ouvrier tombe l'ouvrier en position d'effort plusieurs antécédents Un fait

Les Liaisons l'ouvrier ne change pas de chaussures Disjonction arrive en retard l'ouvrier ne met pas son casque retard dans la production plusieurs faits Un antécédent

Diagramme Ishikawa Exemple Problème Cause 3 Cause 2 Cause 1 Cause 4 Cause 1a Cause 1b Problème Cause 5a Cause 5b Cause 4 Cause 5 Cause 6 62

Diagramme Ishikawa Les causes sont souvent réparties selon des catégories bien définies (5M) Matière Matériel Méthodes Main-d'œuvre Milieu Certains auteurs proposent deux autres "M" pour arriver à 7M Management Monnaie 63

CONSULTATION D’ANESTHESIE EQUIPEMENT PERSONNES Secrétaire chir préparation dossier Secrétaire anesth rendez-vous retour résultats examens complémentaires lettre de liaison Salle d ’attente Box de consultation Salle de soins Secrétariat Chirurgien Information sur technique prévue Indication de la durée opératoire prévue INDICATEURS DE STRUCTURE INDICATEURS DE PERFORMANCE % consultations effectuées 48h avant intervention Existence de protocoles de prescription … Délai d ’attente pour rendez-vous Nombre de patients/heure Médecin anesthésiste examen médical information prescription Ex. Compl. planification lettre de liaison Infirmier prélèvements ECG Brancardier Transport patient, dossier INTRANT = Patient devant bénéficier d ’une intervention chirurgicale CONSULTATION D’ANESTHESIE EXTRANT = Patient informé, Risque opératoire évalué, Préparation prescrite, Consentement obtenu REGLEMENT PROCEDURES Décret du 5 décembre 1994 relatif aux conditions techniques de fonctionnement en ce qui concerne la pratique de l ’anesthésie Circulaire DGS/DH/AFS n°98/231 du 9 avril 1998 relative à l’information du patient en matière de transfusion sanguine Code civil art 16-3, 1108 et Code de déontologie médicale Art 35,41,42 relatifs à l ’information et au consentement Délai consultation/acte chirurgical Prescription examens complémentaires Circuit de récupération des résultats Information du chirurgien Information du patient Autotransfusion différée