Le DG : un modèle de réflexion… Une prise de tête! 1 Le DG non traité est associé à des complications? 2 Il existe un test de dépistage performant? 3 Le traitement du DG prévient les complications?

Définition Trouble de la tolérance glucidique conduisant à une hyperglycémie de sévérité variable (Seuil?), débutant ou diagnostiqué pour la 1ère fois pendant la grossesse, quels que soient le traitement nécessaire et l’évolution dans le post partum (OMS) Deux entités différentes +++ Diabète de type 2 méconnu Anomalie de la tolérance glucidique apparue en cours de grossesse

DT2 méconnu Mortalité périnatale / 1000 X 6 15-40% méconnus 60 X 6 40 15-40% méconnus 20 DT2 DT1 DG DT2 méconnu Non diab DG - DT2 méconnu T Cundy. Diab Med 2000

2005 – 09 : Deux ERC Traitement vs. Abstention

2005 - ACHOIS O’ Sullivan > 1.40 g/L HGPO – 100 g Traitement Abstention N = 510 RR Complication PN 1% 4% 0.33 Dystocie épaules 3% NS Déclenchement 39% 29% 1.36 Césarienne 31% 32% PN > 4 Kg 10% 21% 0.47 C Crowther. NEJM 2005

ACHOIS : Limites Mortalité périnatale non reliée Morbidité néonatale composite Pas d’ajustement sur l’IMC Pas de preuve que les complications soient reliées Aux résultats de l’HGPO Aux glycémies maternelles sous traitement Modifications des attitudes obstétricales 1er ERC : PN > 4000 g : RR = 0.47 [0.34-0.64] avec une prise en charge globale simple

2009 - MFMU O’ Sullivan > 1.35 g/L HGPO – 100 g GAJ < 0.95 g/L Traitement N = 485 Abstention N = 473 RR IMC 30.1 30.2 Complications PN 32.4% 37.0% 0.72-1.07 Prise poids 2.8 5.0 Déclenchement 27% Césarienne 34% 0.79 PN > 4 Kg 6% 14% 0.41 Dystocie épaules 1.5% 4% 0.37 M Landon. NEJM 2009

Détermination du seuil Glycémie = variable continue

2008 – HAPO Observation ≠ Intervention 25,000 FE 9 pays – 15 centres 2000-06 GAJ/75-2 h , 24-32 SA Double aveugle, sauf GAG > 1.05 g/L G75 > 2.00 g/L G hasard > 1.60 g/L 7 sous- groupes/glycémie PN > 90ème p. 9.5% PN > 4250 # 100 DPN moyen : 250-300 g DE : 172 (0.7%) MPN : 130 (0.55%)

Critères retenus pour déterminer les seuils diagnostiques de DG Poids de naissance > 90ème percentile Peptide C ombilical > 90ème percentile Pourcentage de masse grasse du NN > 90ème percentile. Valeur prédéfinie pour l’odds ratio (OR) à 1,75 : sur-risque de 75% de ces complications par rapport à la classe glycémique moyenne. Critères principaux césarienne, macrosomie (poids de naissance supérieur au 90ème percentile pour l’âge gestationnel), la morbidité néonatale (hypoglycémie clinique) ’hyperinsulinisme fœtal (C Peptide sérique au cordon au-dessus du 90ème percentile). Critères secondaires accouchement prématuré (avant 37 semaines de grossesse), dystocie des épaules ou un traumatisme lors de la naissance, nécessité d’un passage en réanimation néo-natale, hyperbilirubinémie pré éclampsie IADPSG. Diabetes Care 2010

Critères diagnostiques IADPSG Charge orale de 75g de glucose Critères principaux césarienne, macrosomie (poids de naissance supérieur au 90ème percentile pour l’âge gestationnel), la morbidité néonatale (hypoglycémie clinique) ’hyperinsulinisme fœtal (C Peptide sérique au cordon au-dessus du 90ème percentile). Critères secondaires accouchement prématuré (avant 37 semaines de grossesse), dystocie des épaules ou un traumatisme lors de la naissance, nécessité d’un passage en réanimation néo-natale, hyperbilirubinémie pré éclampsie DG (≥1 valeur) Chicago 1998 GAJ ≥ 0,92 g/l ≥ 0,95 g/l G1h ≥ 1,80 g/l NA G2h ≥ 1,53 g/l ≥ 1,55 g/l IADPSG. Diabetes Care 2010

HAPO: PN > 90ème percentile 72% 28% EA Ryan. Diabetologia 2011

HAPO : rôles de la glycémie et de l’IMC P Catalano. Diabetes Care 2012

IADPSG critiques Avis d’ « expert » Critères de jugement ≠ Complications OR 1.75 vs. 2.00 Rôles respectifs de la glycémie et de l’IMC Prévalence du DG  18 (9 – 26)% Traitement d’une HGPO Médicalisation excessive de grossesses normales  Le choix de la France ... L’histoire est-elle finie?

En pratique – En France RPC 2010 CNGOF - SFD

Facteurs de risque Principaux facteurs de risque (grade B) IMC préconceptionnel ≥ 25 Kg/m2 Age ≥ 35 ans ATCD familiaux au 1er degré de DT2 ATCD personnels de DG ou de macrosomie

Complications périnatales Complications maternelles Prééclampsie, Césarienne (grade B) Majorées par surpoids, obésité (grade B) Complications fœtales et néonatales Malformations (DT2 méconnu) (grade B) Asphyxie, décès # 0 (grade B) Macrosomie Traumatismes obstétricaux rares Hypoglycémie néonatale rare

Dépistage systématique ou ciblé Décision de dépister ou de ne pas dépister le DG  Evaluation et information individuelle. FDR + Dépistage ciblé (grade A) FDR - Bénéfice du dépistage à évaluer Pas d’arguments suffisants pour recommander un dépistage systématique (accord professionnel) Tests de dépistage utilisés en obstétrique : 100% performants?

Modalités du dépistage FDR (+) 1er trimestre (++ préconceptionnel) : glycémie à jeun (12 h) Glycémie à jeun ≥ 1.26 g/l : DT2 (grade B) Glycémie à jeun ≥ 0.92 g/l : DG (discussion ++) 24 - 28 SA : HGPO - 75 g de glucose (accord professionnel) T0 0.92 g/l 1 h 1.80 g/l ≥ 1 valeur 2 h 1.53 g/l FDR (-) : Biométries fœtales > 97ème percentile ou hydramnios  HGPO – 75g (accord professionnel)

Interventions thérapeutiques Le traitement du DG réduit les complications périnatales sévères par rapport à l’abstention (grade A) Auto surveillance glycémique 4 à 6 fois par jour (au moins une fois à jeun et 2 heures après les repas) (accord professionnel) Surveillance des patientes Indication d’insulinothérapie (grade C) Objectifs glycémiques (grade A) À jeun < 0.95 g/l Post prandial 2 heures < 1.20 g/l

Méthodes thérapeutiques Prise en charge diététique : pierre angulaire du traitement Activité physique régulière, en l’absence de contre indications obstétricales (grade C) Insuline si objectifs glycémiques non atteints après 7 à 10 jours de règles hygiéno-diététiques (grade A) Antidiabétiques oraux n’ont pas l’AMM pendant la grossesse et ne sont pas recommandés (grade C)

Surveillance obstétricale prénatale 1-Surveillance clinique DG équilibré sans facteur de risque associé  Pas d’argument justifiant un suivi clinique différent des autres grossesses (accord professionnel) Facteurs de risque surajoutés (obésité, mauvais équilibre glycémique, HTA) Risque accru de prééclampsie Surveillance (PA, protéinurie) à un rythme > mensuel (accord professionnel)

Surveillance prénatale 2- Surveillance échographique, RCF Échographie Fin de grossesse (accord professionnel) Hypertrophie myocardique fœtale (SIV): utilité non démontrée Doppler ombilical: utilité non démontrée (grade C) Enregistrement du RCF (accord professionnel) DG bien équilibré : utilité non démontrée DG mal équilibré : à discuter, en tenant compte des facteurs de risque associés DT2 : surveillance fœtale renforcée à partir de 32 SA

Accouchement : Terme, voie Objectif : 39 SA + 0 J DG mal équilibré ou avec retentissement fœtal: Provoquer l’accouchement à un terme qui devra tenir compte de la balance B/R materno – fœtale Voie Césarienne si EPF > 4250 ou 4500 g (grade C) Limites de l’EPF La radiopelvimétrie n’a pas lieu d’être réalisée (grade C) Décision au cas par cas Après information de la patiente de la balance B/R de la césarienne dans cette indication (accord professionnel)

Accouchement : Modalités Surveillance du travail : pas de mesures spécifiques (accord professionnel) Insuline Non systématique (accord professionnel) Concertation préalable avec les diabétologues si doses élevées d’insuline (accord professionnel)

Environnement pédiatrique Maternité de proximité sauf : prématurité, malformation grave ou anomalie majeure de la croissance fœtale (accord professionnel) Protocole de prise en charge du nouveau né de mère diabétique (++ hypoglycémies) (accord professionnel) Nouveau nés de mère traitée par insuline Poids de naissance < 10ème ou > 90ème percentile Alimentation précoce et à intervalles fréquents Surveillance habituelle de l’ictère néonatal Autres examens complémentaires / signes cliniques

Post partum - Contraception Normalisation des glycémies sans traitement ? (accord professionnel) Contraception Facteurs de risque associés. Obésité, HTA ou dyslipidémie  contraception sans impact cardiovasculaire

Pronostic maternel ultérieur Risque de DT2 multiplié par 7 (grade B) Le DT2 doit être dépisté (grade A) Consultation post natale, avant une nouvelle grossesse puis tous les 1 à 3 ans, selon les facteurs de risque, pendant au moins 25 ans (accord professionnel) Glycémie à jeun ou HGPO (accord professionnel) HbA1c ... Sauf en France

Pronostic ultérieur chez l’enfant Population à risque modéré de complications métaboliques à long terme Environnement post natal++ Faisabilité et Utilité d’un suivi spécifique non codifiées Surveillance de l’évolution pondérale infantile Prise en charge d’éventuels troubles de la corpulence et/ou de la pression artérielle pour l’enfant et sa famille (grade C)

Conclusion Penser au DT2 méconnu (préconceptionnel ++) Dépistage ciblé sur facteurs de risque 1er trimestre : glycémie à jeun (12 heures) 24 – 28 SA : HGPO-75g de glucose Prise en charge Diététique, Auto surveillance 7 à 10 jours ... Insuline Prise en charge obstétricale adaptée aux résultats Risque maternel ultérieur de DT2 Le débat n’est pas clos....