Traumatisme abdominal IFSI Prémontré 2014-2015 Dr SOW C.O

Introduction La 1ere cause de choc hémorragique chez le polytraumatisé est d’origine abdominale Les traumatismes abdominaux regroupent des lésions à la fois intra péritonéales (lésions d’organes pleins ou creux), et rétro péritonéales. Le problème de l’urgence est la difficulté de rapporter un syndrome hémorragique à une lésion intra péritonéale le plus souvent chirurgicale qu’a une lésion rétro péritonéale non chirurgicale. La stratégie diagnostique et thérapeutique face à un traumatisme fermé reste guidé par l’état hémodynamique  du patient. Ne pas oublier la perforation d’organe creux dont le risque infection méconnu entraine une péritonite L’examen essentiel à l’arrivée du blessé abdominal est l’échographie abdominale en sas, mais de + en + TDM abdominal en 1ere intention si l’hémodynamique le permet.

2 types: Traumatisme pénétrant: Conséquence d’un agent vulnérant  éffraction de la barrière péritonéale +/- atteint viscéral  présence: D’un orifice d’entrée +/- d’un orifice de sortie (plaie transfixiante ou borgne) Atteinte plus fréquente des organes creux par opposition au traumatisme fermé Traumatisme fermé: Causes: AVP >>> chute, incarcération, accidents sportifs, rixe, défenestration Viscères pleins plus exposés que les viscères creux Lésions splénique et hépatique plus fréquentes

2 mécanismes: Choc direct: Lésions par blast: très souvent associé à une décélération, Lésion en regard de l’impact ou à distance par mécanisme de contrecoup Lésions par écrasement (organes pleins), étirement, déchirure ou rupture (organes pédiculés comme le foie, la rate ou le grêle par le mésentère), éclatement (orifices étroits et remplis: estomac, vessie, duodénum) Lésions par blast: Après une explosion violente Liées à une onde de pression qui se propage Lésion par éclatement Lésions le plus souvent pulmonaire; mais peut toucher les organes creux munis d’orifices étroits comme l’estomac, le duodénum, la vessie au niveau abdominal

Un peu d’anatomie…

Sans oublier: Les os: rachis (et moelle épinière), bassin Les organes génitaux Les muscles, la peau.

Fracture grave du bassin à fort risque hémorragique difficilement contrôlable

Diagnostic Clinique Circonstances de l’accident Cinétique de l’accident Examen abdominal souvent difficile en urgence: trouble de conscience, autres lésions associées, intoxication, alcoolisation Rechercher des signes en faveur d’un traumatisme abdominal (souvent absents): Décélération importante Ecchymose en bande sur la face antérieure du thorax ou de l’abdomen (ceinture de sécurité) Hémopéritoine Douleur irradiante dans les épaules, Défense, matité Augmentation visible du volume de l’abdomen Lésions d’organes creux Souvent asymptomatique Signe d’irritation péritonéale Argument décisionnel = état hémodynamique  Effondrement PA, pâleur, marbrures, tachycardie, quantité de solutés passés

PEC thérapeutique Mise en condition Thérapeutique adaptée SURVEILLANCE ++++

Para clinique Radio pulmonaire (toujours en sas en 1ere intention): Recherche d’un hémothorax ou hémomédiastin Évaluation de l’état des gros vaisseaux Si absent et état de choc hémorragique  forte suspicion d’une lésion abdominale Échographie abdominale: Non invasive, facilement réalisable au lit du malade Opérateur dépendant, difficile d’interprétation en présence d’une distension gazeuse, d’un emphysème sous cutané, d’une obésité ou de douleurs abdominales intenses Examen le plus sensible pour détecter les épanchements de faible abondance Mauvaise vision des ruptures d’organe Ne permet pas de caractériser la nature du liquide 14

ASP (perd son utilité dans ce contexte) Grisaille diffuse = hémopéritoine Pneumopéritoine Lésions rachis, bassin pouvant entraîner un hématome retropéritonéale Scanner abdominal avec injection du produit de contraste Bonne sensibilité et spécificité pour le diagnostic d’hémopéritoine  Nécessite le déplacement du malade d’où la nécessité d’une hémodynamique stable IRM Seule indication = lésion traumatique du diaphragme lorsque la radio du thorax est équivoque Mais d'accès difficile dans le contexte de l'urgence

Artériographie Indications limitées Persistance d’une instabilité hémodynamique: rechercher d’une hémorragie artérielle active et guider un geste d’embolisation Traumatisme hépatique: exploration préopératoire, traitement endo-vasculaire d’une fistule artério-portale ou d’une fuite artérielle Traumatisme du rein avec rein muet à l’ UIV ou au scanner: recherche d’une lésion du pédicule +/- geste de revascularisation Traumatisme du bassin: exploration et/ou embolisation de lésions sous ou retropéritonéale Exploration à distance d’une hémobilie

En bref… Examens complémentaires : Radiographies du thorax, du bassin, du rachis et os Echographie abdominale (SI PATIENT INSTABLE) body‐TDM (SI PATIENT STABLE ET ECHO ABDO ANORMALE)

Principes thérapeutiques Objectif: Maintenir une hémodynamique stable Modalités Remplissage vasculaire Pantalon antichoc Laparotomie d’emblée / embolisation D’application exceptionnel: ballonnet intra aortique sous échographie trans-oesophagienne guidée. Technique de sauvetage En cas de traumatisme pénétrant:  NE JAMAIS EXTRAIRE LE CORPS ETRANGER

Pièges ++++ Attention : la taille de l'orifice d'entrée ne peut pas laisser présager des dégâts internes +++++ ( ex: un couteau peut être très fin, mais très long ). Traumatismes fermés: chocs direct Lésion en regard de l’impact Lésion à distance par mécanisme de contrecoup Gravité = force, surface et durée du choc

Toujours …. Relever les circonstances du traumatisme ( vitesse, ceinture de sécurité, airbag, casque, hauteur de la chute…) Évaluationde la gravité du traumatisme Préciser les éléments de cinétique Éjection du véhicule autre passager décédé Temps de désincarcération > 20 min chute > 6 m, tonneau accident de voiture > 80 km/h accident de moto > 40 km/h piéton renversé > 10 km/h, projeté ou écrasé

CAT en tant qu’IDE Outre les mésures decrites dans le cours polytraum

PEC clinique Interrogatoire : circonstances de l'accident (violence du traumatisme, mécanisme), traitement éventuel, antécédents Examen physique :lésions présentées ( de la tête aux pieds) - Bilan vital - Sueurs, pâleur, marbrures, coloration des conjonctives - Présence d'une plaie hémorragique, d'une éviscération (sortie d'une partie du tube digestif par la plaie), de vomissements sanglants (hématémèse)... - Signes locaux: l'abdomen est-il dur, gonflé, douloureux ? douleur au niveau du bassin, possibilité de bouger les membres inférieurs (impotence fonctionnelle liée à la douleur)

L'infirmièr devra, naturellement, préparer le patient au différents examens, l'informer et le rassurer. Il ne devra pas non plus négliger la famille du patient Surveillance ++++

Conclusion La stratégie diagnostique et thérapeutique face à un traumatisme de l’abdomen reste guidée par l’état hémodynamique du patient et les moyens diagnostiques dont on dispose Le TDM semble être l’examen le plus susceptible de localiser le saignement et sa cause. C’est le seul examen permettant de diagnostiquer une lésion d’organes creux L’essor, la disponibilité de l’échographie et de la TDM facilitent la prise en charge des patients, en particulier des malades inconscients ou polytraumatisés.