Séminaire Suivi et Evaluation des Programmes de Santé au Niveau du district Dakar, Sénégal, 14 juin au 2 juillet 2010

Généralités sur le paludisme Ministère de la Santé et de la Prévention Généralités sur le paludisme Dakar, le 29 juin 2009 2

Objectifs Connaître les différentes stratégies utilisées dans la lutte contre le paludisme Savoir adapter la stratégie aux conditions locales Élaborer un programme de lutte anti-paludique Définir les indicateurs de suivi et d’évaluation d’un programme de LP

Maladie sérieuse, quelque fois mortelle dûe au plasmodium, transmise par l’anophèle Traitement efficace est disponible Diagnostic difficile Retard de traitement entraîne sévère conséquences Généralement confinée aux tropiques et sub–tropiques Distribution variables des 4 espèces plasm.

SITUATION ACTUELDANS LE MONDE LE DU PALUDISME 100 pays impaludés 50 en Afrique sub-saharienne 140 pays en 1950 2,4 milliards en zone impaludées 300 à 400 millions de cas cliniques 1,1 à 2,7 millions de décès 1 million âgés < 5ans en Afrique subsaharienne Difficultés Résistance des parasites aux antipaludiques +++

Schéma: Cycle parasitaire du plasmodium Histoire naturelle la sporogonie: ou « gamétogonie »: reproduction sexuée Schizogonie:  reproduction asexuée 3 acteurs Homme 2. Moustique: Anophèle femelle 400 espèces dans le monde, dont 60 transmettent le paludisme) 3. Plasmodium Schéma: Cycle parasitaire du plasmodium

Objectifs du Millénaire pour le Développement

Objectifs du Millénaire pour le Développement

Evolution de la répartition géographique du paludisme dans le monde de 1900 à nos jours => 100 pays (40 en Afrique) => 140 pays

Extension des résistances de Plasmodium falciparum aux antipaludiques

Désorganisation sociale, Conditions de vie précaires,… Déplacements de populations Désorganisation sociale, Conditions de vie précaires,…

Notions d'histoire naturelle du paludisme utiles pour la lutte Infections plasmodiales Physiopathologie Acquisition d'une immunité Biologie des vecteurs et transmission Faciès épidémiologiques

Prédiction par satellite du taux d’inoculation entomologique Rodgers DJ. Nature, 2002.

Niveaux d’endémicité du paludisme

Aspects épidémiologiques Transmission élevée & permanente EIR > 100 Paludisme stable Immunité < 7 ans Zones équatoriales/forêts dégradées Transmission moyenne & saisonnière 10 < EIR < 100 Paludisme moins stable Immunité < 15 ans Savane Transmission faible à épisodique EIR < 10 Paludisme instable Immunité tardive et faible Sahel - Steppe Transmission exceptionnelle Population non immune Zone de réceptivité Hauts plateaux, Sahel Epidémies Paludisme d’importation

Facteurs de variation du paludisme Facteurs naturels : – Reliefs, grands fleuves, lagunes saumâtres – Perméabilité des sols • Facteurs liés à l’homme : – Modifications du couvert végétal • Déforestation, désertification – Modifications du réseau hydrographique • Barrages, irrigations, forages citernes

Facteurs de variation du paludisme (2) Urbanisation : – Diminution des surfaces pour les gites – Pollution des eaux de surface Þ Baisse de transmission et de prémunition Þ Cas moins nombreux mais plus sévères • Habitat et stabulation du bétail • Evènements : – Catastrophes naturelles – Lutte antipaludique – Migrations de population – Transports nouveaux (aériens et terrestres)

Faciès épidémiologiques

Stratégies de lutte antipaludique Assurer un diagnostic précoce et un traitement rapide du paludisme Planifier et mettre en place des mesures préventives sélectives et durables Détecter précocement, endiguer et prévenir les épidémies Renforcer les capacités locales en recherche fondamentale et appliquée pour permettre d’évaluer régulièrement la situation du paludisme et adapter la lutte

1. Diagnostic précoce & traitement rapide • Diagnostic clinique – Hyperthermie, fièvre (frissons, céphalées, asthénie, anorexie…), histoire de "corps chaud" – Autres causes de fièvre (rougeole, ORL…) – Anémie (jeunes enfants, femmes enceintes : paumes des mains) – Signes de gravité • Diagnostic parasitologique – microscopie : frottis, goutte épaisse (³ 5 / μL) ® diagnostic d’espèce & de stade, quantification – "bandelettes" HRP2 / pLDH (³ 50 / μL; 0,80-1 €) – QBC® (³ 5 / μL; 1,7 €), PCR…

1. Diagnostic précoce & traitement rapide Traitements par associations à base de dérivés de l'artémisinine – Artéméther + luméfantrine (Riamet®, Co-artem®) – Artésunate + Amodiaquine (Arsucamâ; Rés. amodiaquine < 20%) – Artésunate + Sulfadoxine-Pyriméthamine (Arsudar®; Rés. SP < 20%) – Artésunate + Méfloquine (Artequin®) – Autre: Dihydroartémisinine + Pipéraquine (Artekin®)

1. Diagnostic précoce & traitement rapide Traitements du paludisme grave : Pour une évacuation : Artesunate (ou quinine) par voie rectale Dans une structure sanitaire adaptée/équipée : – Quinine IV lente (charge : 20mg/kg, puis : 10mg/kg/8h) – Artéméther IM (j1 : 3,2mg/kg, j2 & suivants : 1,6mg/kg), + réanimation adaptée (transfusion, protect. Voies respi…) puis relais per os dès que possible…

Prise en charge précoce Diagnostic rapide et traitement approprié réduit fortement le risque de décès Mais diagnostic souvent fait sur des critères strictement cliniques

Prise en charge précoce Conséquences des traitements présomptifs : – Médicaments inutiles pour les patients – Echecs thérapeutiques – Augmentation des dépenses de santé – Augmentation des risques d’effets II – Sélection de parasites résistants (mutants résistants pré-existants)

Prise en charge précoce Une grande proportion de cas reste à domicile PECADOM (+++)

Prise en charge précoce Difficultés d’accès aux soins = Retard diagnostic-traitement

Prise en charge précoce Prise en Charge Communautaire (PECADOM) • Traitement à domicile +++ − Automédication : 66% cas ruraux, >50% cas urbains − Majorité des enfants meurent dans les 48 heures − Plus le traitement est précoce plus le pronostique est meilleur − Plus les médicaments sont proches du domicile, plus grandes sont les chances d’un traitement précoce − Domicile est le lieu de traitement le plus proche des malades (1er HOPITAL)

Prise en charge précoce à domicile Education des mères : − Reconnaissance paludisme − Reconnaissance des signes de danger − Traitement correct de première intention Référence formation sanitaire la plus proche , si: − Non amélioration de l’état clinique − Persistance de signes de danger

1. Diagnostic précoce & traitement rapide Orientations - Recours (gravité ?) Traitements présomptifs Þ Traitements abusifs (coût & résistances) Diagnostics ratés Þ Létalité & Séquelles Nécessité de l’utilisation d’outils de diagnostic révolutionnaires / TDR • Schémas thérapeutiques Etablis au niveau national pour les secteurs publics & privés Adaptés à la sensibilité des parasites (évaluation & surveillance) et aux ressources locales Conseils aux malades / observance - efficacité Expertise en paludologie & Formation et supervision des personnels

Stratégies de lutte antipaludique 1. Assurer un diagnostic précoce et un traitement rapide du paludisme 2. Planifier et mettre en place des mesures préventives sélectives et durables • Détecter précocement, endiguer et prévenir les épidémies Renforcer les capacités locales en recherche fondamentale et appliquée pour permettre d’évaluer régulièrement la situation du paludisme et adapter la lutte

2. Mesures préventives ciblées et durables Lutte anti-vectorielle • Matériaux traités par des insecticides • Pulvérisations d’insecticides intra-domiciliaires • Lutte biologique (poissons larvivores) • Aménagement de l’environnement Chimioprophylaxie ou Thérapie intermittente • Femmes enceintes • Enfants • Voyageurs & déplacés

Prévention de l’exposition Moustiquaires imprégnées d’insecticides à longue durée d’ action (MILDA)

Moustiquaires imprégnées d’insecticides Promotion des MIILDA: – Plans de marketing social – Campagnes de distribution de masse + éducation sanitaire, publicité – Réduction taxes et droits de douane – Entreprises locales de fabrication

Intrication des acteurs (Rapport mondial paludisme 2003)

2. Mesures préventives ciblées et durables Lutte anti-vectorielle • Pulvérisations intra-domiciliaires d’insecticides à effet rémanent (DDT, organophosphorés, pyréthrinoïdes) – Pb. de résistance des vecteurs & impact écologique (?) – Situations épidémiques ou de paludisme instable – Sites à risque de transmission maximal (bordure gîtes) – Ciblage très précis (gîtes de repos)

2. Mesures préventives ciblées et durables Lutte anti-vectorielle • Lutte biologique – Poissons larvivores : Paccilla reticulata (Guppy) & Gambusia affinis – Production de masse, transport, adaptation-survie – Collections d’eau suffisantes (puits, réservoirs, lacs) – Impact écologique (faune aquatique) Aménagement de l’environnement drainage, comblement, chasse intermittente (flush), nettoyages, couverture…

2. Mesures préventives ciblées et durables Chimioprophylaxie ou Thérapie intermittente (doses curatives complètes à intervalles réguliers, par ex. avec CPN ou PEV) – Voyageurs & déplacés – Femmes enceintes 2-3° trim. ( ¯ anémies, ­ poids naissance) – Enfants (¯ morbidité & mortalité) • Thérapie intermittente = chimioprophylaxie à la Sulfadoxine-pyriméthamine, – Combinaisons Artésunate + AQ ou SP… Limites : tolérance, observance, coût, pression de sélection, résistances

Prévention de la maladie Traitement Préventif Intermittent (TPI) = Intermittent Preventive Treatment (IPT) Chez la femme enceinte Chez le jeune enfant ou le nourisson IPTi / IPTc

Stratégies de lutte antipaludique 1. Assurer un diagnostic précoce et un traitement rapide du paludisme 2. Planifier et mettre en place des mesures préventives sélectives et durables Détecter précocement, endiguer et prévenir les épidémies Renforcer les capacités locales en recherche fondamentale et appliquée pour permettre d’évaluer régulièrement la situation du paludisme et adapter la lutte

Qu’est-ce qu’une épidémie de paludisme ? Forte augmentation incidence dans populations où la maladie peu répandue Augmentation nombre de cas cliniques dans zones de transmission modérée. Se produisent surtout zones de faible transmission, où aucune classe d’âge n’est immune Favorisée par changement précipitations et température Zones où transmission plus intense suite abandon programmes de lutte Immigration de personnes non immunes Accès au traitement limité.

3. Prévention / contrôle des épidémies Se préparer !!! – Pourquoi ? • Épidémie  urgence +++ • Pas d’improvisation – plan d’action fonction facteurs risque – Comment ? • recenser les zones à risque • surveiller facteurs de risque • planification & mise en oeuvre lutte – sensibilité Plasmodium / antipaludiques – sensibilité vecteurs / insecticides

3. Prévention / contrôle des épidémies SYSTÈME D’INFORMATION – Quoi ? • facteurs météorologiques / socioéconomiques • système d’information géographique – Comment ? • Veille météo – archives +++ définir « normalité » – signaux alarme précipitations : précoces / prolongées temp. anormalement élevées à ³ 2000 m – données satellitaires

Système de monitoring et d’alerte d’épidémies de paludisme D’après ARMA/MARA, 1999. Epidémie Année 1 Année 2 Année 3 Année 4

3. Prévention / contrôle des épidémies ACTIONS À MENER – dès signaux alarme • prévenir transmission • veiller stocks antipaludéens – épidémie signalée • confirmer diagnostic (espèce, dynamique de transmission) • délimiter zone touchée • évaluer moyens disponibles • renforcer les moyens • spécificité – traitement masse – antipaludéens de 2ème niveau – post-épidémie : analyse cause / actions

Stratégies de lutte antipaludique 1. Assurer un diagnostic précoce et un traitement rapide du paludisme 2. Planifier et mettre en place des mesures préventives sélectives et durables Détecter précocement, endiguer et prévenir les épidémies Renforcer les capacités locales en recherche fondamentale et appliquée pour permettre d’évaluer régulièrement la situation du paludisme et adapter la lutte

4. Evaluer la situation & adapter la lutte Surveillance et évaluation épidémiologique Surveillance de la résistance & échecs thérapeutiques Formation des personnels Education pour la santé Recherche opérationnelle

4. Evaluer la situation & adapter la lutte Surveillance et évaluation épidémiologique Objectifs – évaluer importance épidémiologique – détecter les épidémies – évaluer les actions

4. Evaluer la situation & adapter la lutte Surveillance et évaluation épidémiologique Définitions des cas – Standardisée +++ , selon moyens disponibles – Idéalement recueillir : age et espèce parasitaire • Exemples – paludisme infection (asymptomatique) – paludisme clinique sans complication – paludisme grave cas probable = clinique + ttt spéc. cas confirmé = clinique + ttt spéc.+ diag. parasito – décès par paludisme grave – échec thérapeutique : cas confirmé, posologie OK, parasito + à J14

4. Evaluer la situation & adapter la lutte Surveillance et évaluation épidémiologique • Recueil des données – Surveillance épidémiologique (continu) – Enquêtes spécifiques (occasionnel ou régulier)

4. Evaluer la situation & adapter la lutte Surveillance et évaluation épidémiologique • Indicateur de résultat – Disponibilité des antipaludéens • % des établissements rupture stock =0 – Notification • % districts 12 déclarations mensuelles /an – Moustiquaires imprégnées (% couverture) – Protection des femmes enceintes (% couverture) – Préparation aux épidémies de paludisme • Stocks / plans – Pulvérisations intradomiciliaires (% couverture) – Diagnostic de laboratoire

4. Evaluer la situation & adapter la lutte Surveillance et évaluation épidémiologique • Indicateur d’impact – Abondance et taux d’infection des vecteurs (larves & adultes) – Infection plasmodiale (indices plasmodiques, prévalence des placentas infectés) – Morbidité attribuée au paludisme (accès palustres simples, anémies, palu. grave) – Mortalité attribuée au paludisme (mortalité directe & indirecte) – Échec thérapeutique

4. Evaluer la situation & adapter la lutte résistance & échecs thérapeutiques Évaluation de la chimiosensibilité P. falciparum – Résistance à la chloroquine, à l’artémisinine (++) • 1960 en Asie du sud-est et en Amérique centrale • 1975: Afrique Est • 1988 : Afrique Ouest – Résistance ? • résistance , échec thérapeutique? • résistance in vivo, résistance in vitro • Résistance PCR

4. Evaluer la situation & adapter la lutte résistance & échecs thérapeutiques RESISTANCE = aptitude d’une souche du parasite du paludisme à survivre ou à se reproduire malgré l’administration et l’absorption d’un médicament employé à des doses égales ou supérieures aux doses recommandées mais comprises dans les limites de la tolérance du sujet

4. Evaluer la situation & adapter la lutte Formation des personnels • Formation & recyclage – toutes catégories de personnels – standardisation de la prise en charge – actualisation programme • Médecine, pharmacie, infirmiers, techniciens de laboratoires

4. Evaluer la situation & adapter la lutte Education pour la santé • Connaître – Risque – Moyens de prévention – Recours aux soins • Apprentissage des CAT en cas de fièvre • Nécessité de protéger les femmes enceintes • Promotion rideaux et moustiquaires imprégnés • Assainissement de l’environnement

4. Evaluer la situation & adapter la lutte Recherche opérationnelle • Différents axes : – Sensibilité de P. falciparum – C.A.P. communauté : diagnostic et traitement – Evaluation acceptabilité / efficacité Mstq imprégnée – Sensibilité des anophèles aux insecticides – Etude des déterminants de la survenue des épidémies du paludisme urbain… des cas graves mortalité

CAS PRATIQUE Elaboration du plan de suivi – évaluation du district sanitaire de Soboza