Stratégie d’épargne des carbapénèmes JR Zahar Congrès du CREUF- Chartres 2014

Pourquoi épargner les antibiotiques? Leone et al, ICM 2014

Pourquoi épargner les antibiotiques? Les préserver ? Limiter la diffusion de la résistance ? BEH n°42-43/2012 Canton et al, Clin Microb Inf 2012

Pourquoi épargner les carbapénèmes Dortet et al, JAC 2014 Données INVS-2014

Pourquoi épargner les carbapénèmes ? Robert et al, JAC 2014

Pourquoi épargner les carbapénèmes ? Armand-Lefevre et al, AAC 2013

Pourquoi épargner les carbapénèmes ? Armand-Lefevre et al, AAC 2013

Carbapénèmes: existe-t-il un problème? 2218 prescriptions 21% liées à une EBLSE documentée (?) 2/3 sensible à un autre antibiotique 21% Risque de BMR 6% BGN case déréprimée 14% Aggravation clinique 15% Sepsis sévère Motif de maintien des carbapénèmes 26% aucun motif 17% EBLSE 9% Case déréprimée 10% pas d’alternatives 12% Choc septique/sepsis sévère 8% recommandations locales 15% autres causes 30% Durée >10 jours !! 17% Sans prélèvement microbio Enquête Spa3 (SPILF)

Carbapénèmes: existe-t-il un problème? Enquête Spa3 (SPILF)

Consommation en antibiotiques ATB-RAISIN, 2011 Evolution des consommations de carbapénèmes en DDJ / 1000 JH (taux globaux) dans la cohorte de 614 ES ayant participé de 2008 à 2011 Empruntée à JF Timsit version fev 10

Pouvons nous éviter les carbapénèmes ? Définir les indications (et surtout les non indications) Positionner les alternatives dans les infections à EBLSE Instaurer la désescalade Sur documentation Et surtout non documentation

Définir les indications Epidémiologique et clinique Infection tardive post antibiotique Infection post antibiotique et choc septique Chez les porteurs d’EBLSE Quand faut il choisir des carbapénèmes? Quand pouvons nous éviter cette classe? Chez les non porteurs Faut-il choisir des carbapénèmes? Chez les infectés à EBLSE Quand pouvons – nous dés escalader ?

Définir les indications Epidémiologique et clinique Infection tardive post antibiotique Infection post antibiotique et choc septique Chez les porteurs d’EBLSE Quand faut il choisir des carbapénèmes? Quand pouvons nous éviter cette classe? Chez les non porteurs Faut-il choisir des carbapénèmes? Chez les infectés à EBLSE Quand pouvons – nous dés escalader ?

Que faire des porteurs d’EBLSE? Goulenok et al, J Hosp Inf 2013

Que faire des porteurs d’EBLSE? L’infection nosocomiale chez les patients porteurs est « identifiable » Reddy et al, Clin Inf Dis 2007 Arnan et al, EJCMID 2011 Goulenok et al, JHI 2013

Définir les indications Epidémiologique et clinique Infection tardive post antibiotique Infection post antibiotique et choc septique Chez les porteurs d’EBLSE Quand faut il choisir des carbapénèmes? Quand pouvons nous éviter cette classe? Chez les non porteurs Faut-il choisir des carbapénèmes? Chez les infectés à EBLSE Quand pouvons – nous dés escalader ?

EBSLE et alternatives Peu d’études en réanimation Hors réanimation nombreuses études contradictoires L’utilisation des alternatives nécessite une rigueur dans les modalités d’administration Balakrishnan et al, JAC 2011 Vardakas et al, JAC 2012 Retamar et al, AAC 2013 Guet-Revillet et al, AAC 2013 Tomini et al, soumisison en cours

EXTENDED SPECTRUM BETA-LACTAMASE PRODUCING ENTEROBACTERIACEAE (ESBL-PE) INFECTIONS IN ICU: SITE OF INFECTION, TREATMENT AND OUTCOME Kouatchet et al, ESICM, Barcelona 2014

alter natives definitive Carbapenem definitive EXTENDED SPECTRUM BETA-LACTAMASE PRODUCING ENTEROBACTERIACEAE (ESBL-PE) INFECTIONS IN ICU: SITE OF INFECTION, TREATMENT AND OUTCOME) eligible n=136 alter natives definitive n = 41 Carbapenem definitive n = 95 age , median (IQR) 62 (50-73) 67 (53-76) 61 (49-72) 0,17 SEXE, n (%) 94 (69,1) 27 (65,9) (70,5) ns CHARLSON SCORE (IQR) 3 (1-5) 4 (2-5) 2 0.048 SAPSII score (IQR) 50 (37-64) 52 (39-60) (37-65) SEPTIC SHOCK, n (%) (49,3) 21 (51,2) 46 (48,4) Previous ESBL sample, n (%) 64 (47,1) 19 (46,3) 45 (47,4)   SOFA J0 (IQR) 7 (4-11) 6 SOFA J7 (IQR) 2-6  nnss Nosocomial, n (%) 105 (77,2) 30 (73,2) 75 (78,9) Hospital sample delayH (IQR) 13 (4-26) 8 (2-19) 16 (5-29) 0,048 ICU length of stay(IQR) 23 (10-40) 17 (9-31) (11-48) 0,052 Post infection ICU length of stay (IQR) (7-26) 12 (7-21) 14 (7-27) 0,23 Mortality in ICU, n (%) 32 (20,6) (14,6) 26 (27,4) 0,13 J28 mortality, n (%) 33 (24,3) 10 (24,4) (24,2) Samples-1st atb adapt delay(IQR) 1.0 (0,1-2,1) 0,6 (-0,2-1,8) 1,3 (0,2-2,4) 0,021 Urinary tract infections, n (%) 28 11 (26,8) (17,9) E coli, n (%) 58 (42,6) 24 (58,5) 34 (35,8) 0,0095 Klebsiella sp, n (%) 51 (37,5) 41 (43,2) 0,047 Kouatchet et al, ESICM, Barcelona 2014 19

Difference beetween alternatives and carbapenems (2) Factors associated with no deescalation in carbapenem: reason of physicians decision 41 alternatives vs 25 carbapenems piptaz S Difference beetween carbapenem piptaz S and alternatives Alternatives N=41 Carbapenems piptaz S N=25 p SOFA prel TOT (IQR) 6 (4-11) 7 (4-10) 0,78 Mortality in ICU, n (%) (14,6) 2 (8,0) 0,6 J28 mortality, n (%) 10 (24,4) 3 (12,0) 0,2 delai plvt 1st atb adapt (IQR) 1 (0-2) (1-3) 0,0467

Simulation PK/PD -cefoxitine Posologie Durée perfusion T>CMI=50% T>CMI=100% 2gx3/j 1h 69% 5% 4h 100% 23% 6g/j Perfusion continue 2gx4/j 76% Est ce que je laisse toutes les lignes de ce tableau??? Guet-Revillet et al, AAC 2014 21

Simulation PK/PD -PTZ Probabilité d’atteindre la cible en fonction de la CMI : T > CMI = 100 % Tomini et al, soumis à publication

Comment épargnez les carbapénèmes ?

Quels sont les moyens possibles? Delory T et al, EJCCMID 2013

Quels sont les moyens possibles? 337 prescriptions auditées 81,3% documentées (39,2% d’infection à EBLSE) 76,6% des prescriptions sont modifiées Médiane =2 jours Dés escalade 52,2% des cas Réduction des durées de traitement: 22,2% des cas Durée médiane des traitements= 3 jours Delory T et al, EJCCMID 2013

Delory T et al, EJCCMID 2013

Delory T et al, EJCCMID 2013

Quelques considérations ? Notre politique est elle viable ?

L’arbre qui cache la forêt !!! Robert et al, JAC 2012

CMI mg/l 1 0.25 4 Low ecological risk ? Donskey et al, AAC 2007 30

Leone et al, ICM 2014

Leone et al, ICM 2014

Rimawi et al, CCM 2013

Rimawi et al, CCM 2013

Take home message Bien plus que les carbapénèmes ce sont tous les ANTIBIOTIQUES qu’il faut maîtriser Les Carbapénèmes restent une classe pivot La maîtrise doit inclure: - Une réflexion sur le choix probabiliste - Une politique volontariste de désescalade Pour les BLSE cela est possible à condition de: - E.coli > K. pneumoniae - Obtenir les CMI - Optimiser l’administration des antibiotiques