Service de pneumo-phtisiologie A CHUO Enseignement de Pneumologie Dr.YAHIAOUI NESMA Médecin Résidente en Pneumo-phtisiologie Service de pneumo-phtisiologie A CHUO Pr.GUERMAZ.M. LE SYNDROME PLEURAL

Definition: L’ensemble des informations qui, sur un cliché thoracique témoignent d’un épanchement gazeux ou liquidien ( clair, hémorragique ou purulent), libre ou cloisonné a l’intérieur de la cavité pleural ou du développement d’un tissu anormal en son sein

Le syndrome pleural est caractérisé par la présence de liquide (pleurésie) ou d’air (pneumothorax) dans la totalité ou une partie de la cavité pleurale. Il comprend aussi les tumeurs de la plèvre (par exemple les mésothéliomes).

PATHOLOGIE DE LA CAVITE PLEURAL *Épanchement liquidien _ exsudat _ transudat _ sang _ pus *Épanchement gazeux (pneumothorax) *Épanchement mixte (hydro pneumothorax) *Tissu anormal

Épanchement liquidien Épanchement liquidien libre de la grande cavité 1* de grande abondance 2* de moyenne abondance 3* de faible abondance Pleurésie enkystée ou cloisonnée 1* pleurésie pariétale 2* diaphragmatique 3* médiastinale 4* scissurale

1. Les épanchements liquidiens, quelle qu’en soit la nature : liquide clair, purulent, hémorragique, lactescent ou chyliforme, donnent naissance à des opacités. L’épanchement peut être libre ou cloisonné, à l’intérieur de la grande cavité pleurale ou des scissures. 2. Les épanchements gazeux donnent toujours des hyperclartés : là encore, on distinguera le pneumothorax total et les pneumothorax partiels. 3. Les épanchements mixtes réalisent une image hydroaérique

4. Les calcifications pleurales : (séquelles +++). 5. Les tumeurs pleurales : par exemple le mésothéliome pleural et le fibrome pleural.

LES EPANCHEMENTS LIQUIDIENS libres de la grande cavité: 1. La pleurésie de grande abondance (hémithorax sombre):

Pleurésie libre de la grande cavité gauche Atélectasie totale du poumon gauche. (pleurésie totale).Noter les signes de noter les signes d’attraction. Refoulement. hémithorax gauche sombre : notez ici la différence entre une atélectasie et une pleurésie : l’atélectasie attire le médiastin et le coeur, la pleurésie au contraire les refoule.

2. l’épanchement de moyenne abondance: la « courbe de DAMOISEAU radiologique »: Opacité dense , homogène, typiquement liquidienne, limitée en haut par une courbe concave vers le haut et vers le dedans: c’est la courbe de DAMOISEAU dont l’aspect est évocateur d’emblée du diagnostic.

supérieure concave vers le haut et le dedans. Schéma et RT de face : pleurésie gauche partielle avec courbe de Damoiseau typique : opacité dense, homogène à limite supérieure concave vers le haut et le dedans.

La double ligne de DAMOISEAU

3 . pleurésie de faible abondance:

4. Pleurésie enkystée ou cloisonnée: L’enkystement pleural peut se faire à différents niveaux de la cavité pleurale : apicale, axillaire, postérieur, sus-diaphragmatique, scissural.

Schémas face et profil des différents types de pleurésies enkystées : a : pleurésie apicale ; b : pleurésie postérieure ; c: pleurésie axillaire ; d et e : pleurésies scissurales ; f : pleurésie sous-pulmonaire.

la pleurésie axillaire ou suspendue: réalise une opacité arrondie ou fusiforme, dense et homogène , sa limite interne est convexe vers le parenchyme , elle est suspendue à la paroi thoracique qui en constitue la limite externe . Elle est immobile aux changements de positions, se raccordant à la paroi ( au gril thoracique) en pente douce

la pleurésie enkystée postérieure: de localisation fréquente. RT de face: opacité dense , homogène, mais aux limites imprécises, grossièrement arrondie (en galette). RT de profil: diagnostic plus facile, la pleurésie enkystée postérieure réalise une opacité plaquée dans la gouttière vertébrale postérieure.

RT de face et tomographie de profil gauche : pleurésie enkystée postérieure : ici signe de la silhouette« négatif ». Noter de face la limite nette existant entre le bord droit du coeur et l’opacité dense paracardiaque. Celle-ci est donc de siège postérieur, située en arrière du coeur.

RT de face et de profil droit RT de face et de profil droit. Même diagnostic : aspect d’image en « galette ».

la pleurésie diaphragmatique: l’épanchement est collecté à la base et se confond avec le diaphragme ( épanchement dit : « sous pulmonaire »), diagnostic plus facile à gauche, mesurer la distance qui sépare la clarté pulmonaire de la poche à air gastrique et qui est ici beaucoup plus large(normalement 1 à 2 cm), la pratique d’un cliché en décubitus latéral(incidence de MÜLER) aide au diagnostic(surtout à droite). L’échographie peut aussi apporter des renseignements utiles

RT de face et en incidence de Müller (décubitus latéral) : pleurésie diaphragmatique droite dite « sous-pulmonaire ». Notez ici la mobilité de l’épanchement liquidien en décubitus. Ce signe est en défaut si la pleurésie est enkystée.

RT de face : pleurésie « sous-pulmonaire » gauche. Opacité liquidienne comprise entre la clarté de la poche à air gastrique (en dessous) et la clarté parenchymateuse pulmonaire (au dessus)

RT de face : double épanchement pleural gauche : comblement du cul-de-sac pleural et épanchement sus-diaphragmatique enkysté qui réalise une opacité en bande située entre la clarté pulmonaire et la clarté des organes digestifs.

pleurésie interlobaire ou scissurale( tumeur fantôme): observée dans le poumon cardiaque qui est la complication de l’insuffisance ventriculaire gauche, elles peuvent être isolées ou associées à d’autes anomalies du cliché elles-mêmes caractéristiques: cardiomégalie avec grosse oreillette gauche , saillie de l’arc moyen gauche (artére pulmonaire), épanchement de la grande cavité pleurale droite, redistribution vasculaire dans les lobes supérieurs (normalement plus aérés que les bases)

Sur cette Radiographie thoracique de face on note la présence d’une image ronde parahilaire droite dite en « balle de tennis » bien limitée (toujours présente si l’épanchement intéresse la petite scissure ) associée à une cardiomégalie et saillie de l’arc moyen gauche du cœur.

RT montrant un épanchement de la grande scissure: noter l’image fusiforme en « ballon de rugby » oblique de haut en bas et de dedans en dehors (aspect retrouvé dans l’épanchement de la grande scissure situé à droite comme à gauche). Ces images disparaissent spontanément sous traitement diurétique d’où leur nom de « tumeurs fantômes »

Épanchement gazeux (pneumothorax): -Hyper Clarté aerique (apicale) -Ligne bordante pleurale -Absence de vaisseaux entre la parois et la ligne bordante. -Peut parfois s’associer à une réaction pleurale liquidienne plus ou moins importante à la base due à un phénomène irritatif. -ne pas oublier les signes associés: distension thoracique du coté de pneumothorax, et les signes de refoulement s’ils existent.

Hyperclarté avasculaire occupant l’hémithorax droit dans son tiers externe périphérique, sa limite ext est en contacte avec la paroi, limite sup coiffe l’apex, délimitée dans sa partie int par un fin liseré opaque correspondant à la plèvre viscérale la séparant d’une opacité peu dense correspondant au poumon refoulé, sa limite inférieure est horizontale surmontant une opacité dense et homogène de tonalité hydrique comblant le cul de sac costo-diaphragmatique droit. On note par ailleurs les signes de distension thoracique à droite à savoir: élargissement des espaces intercostaux, horizontalisation des cotes , abaissement de l’hémicoupole droite. Conclusion radiologique et diagnostic étiologique: pneumothorax total droit avec réaction pleurale associée.

Hyperclarté avasculaire occupant le tiers ext périphérique de l’hémithorax droit, allant de la base jusqu’à l’apex, limitée dans sa partie externe par la paroi thoracique, limitée dans sa partie int par un fin liseré opaque correspondant à la plèvre viscérale la séparant d’une opacité peu dense correspondant au poumon refoulé. Cette hyperclarté est associée à une opacité dense homogène de tonalité hydrique siégeant au niveau de cul se sac costo-diaphragmatique droit . On note par ailleurs les signes de distension thoracique à droite à savoir: l’élargissement des espaces intercostaux et l’abaissement de l’hémicoupole droite. Conclusion radiologique et diagnostic étiologique: PNO total droit associé à une réaction pleurale.

Signe de gravité radiologique: Pneumothorax bilatéral Pneumothorax refoulent Hydropneumothorax Association a une image pathologique dans le poumon sous jacent Pneumothorax bridé

Hyperclarté avasculaire occupant la totalité de l’hémithorax gauche, allant de la base jusqu’à l’apex, limitée en ext par la paroi et délimitant dans sa partie interne une opacité dense et homogène de siège hilaire gauche correspondant au moignon du poumon gauche totalement collabé(collapsus total du poumon gauche) . dans cette radio: l’Hémithorax gauche est totalement déshabité, le poumon collabé et dense est plaqué sur la hile et contre le médiastin.

RT de face : hydropneumothorax droit. Notez la dissociation des trois lobes pulmonaires.

Les épanchements mixtes hydro-aériques: ces schémas expliquent le moyen de différencier une image intraparenchymateuse d’une image intrapleurale. Dans le premier cas les niveaux sont de la même longueur ; dans l’autre cas les longueurs sont inégales. : c’est le signes de José rémy (ou signe des niveaux)

RT de face et de profil droit : hydropneumothorax droit : signe des « niveaux » de José Rémy. En cas d’image hydroaérique intrathoracique, la mesure du niveau liquidien de face et de profil en précise le siège, ici inégal donc pleural. En cas d’image hydroaérique intraparenchymateuse (abcès), les deux niveaux sont de même longueur.

pourquoi épanchement pleural mixte pourquoi épanchement pleural mixte? -Rupture d’une bride vasculaire(hémopneumothorax). -Rupture d’une caverne ou d’un abcès perforé dans la plèvre (pyopneumothorax, tuberculeux ou staphylococcique) - Ou simplement d’une réaction inflammatoire (hydropneumothorax).

Les calcifications pleurales: les deux étiologies les plus fréquentes: la tuberculose (calcifications dues aux séquelles) et l’asbestose (témoignant d’une exposition chronique et ancienne à l’amiante). L’aspect en « os de seiche » : une séquelle calcifiée d’un ancien épanchement d’origine tuberculeuse, il peut parfois s’associer à des calcifications péricardiques dans le cadre d’une ancienne polysérite tuberculeuse.

Multiples opacités en bande très denses de tonalité calcique engainant la totalité du poumon gauche réalisant un aspect en « os de seiche » on note aussi une attraction à gauche des élément du médiastin à savoir la trachée devenue distordue , l’ombre cardiaque, et aussi l’hémicoupole gauche, on note aussi un affaissement important de l’hémithorax gauche , une hyperclarté diffuse du poumon droit avec distension de l’hémithorax droit due à un phénomène compensateur à droite. Conclusion radiologique: calcifications pleurales gauche en os de seiche. Diagnostic étiologique: séquelles étendues de tuberculose pleurale.asbetose pleurale

RT de face et TDM : séquelles calcifiées unilatérales (en « os de seiche ») d’une ancienne pleurésie tuberculeuse droite.

Les tumeurs pleurales : bénignes (fibrome pleural). Malignes (mésothéliome pleural).

Fibrome pleural

Fibrome pleural

aspect typique de tumeur pleurale appendue à la paroi, ici de siège apical gauche.

Aspect radiologique identique à celui d’une pleurésie enkystée pariétale (axillaire par exemple), c’est-à-dire qu’on constate une opacité dense et homogène , à limite interne, nette et bombante, refoulant le poumon, accrochée à la paroi, non mobile, ne s’accompagnant pas de lyse costale, de volume variable, pouvant aller de celui d’une noix à celui d’une orange, de croissance lente.

Mésothéliome = tumeur maligne primitive de la plèvre: deux aspects Aspect festonné. Aspect en cadre.

mésothéliomes malins de la plèvre:

TDM chez le même malade: RT et TDM : mésothéliome droit : notez ici la présence des volumineuses opacités festonnées caractéristiques. Notez aussi la calcification linéaire pleurale gauche (plaque pleurale asbestosique).

Mésothéliome pleural: aspect festonné

Des opacités denses, opaques , homogènes, bosselées, à limite nette, étagées sur le long de la face pariétale et mediastinale de l’hémithorax droit, elles sont confluentes réalisant un aspect mamelonné de la plèvre engainant la totalité du poumon droit.

Mésothéliome pleural:

RT de face et TDM : autre aspect de mésothéliome droit festonné.

RT de face et TDM : mésothéliome gauche typique à forme fibreuse avec rétraction thoracique et emmurement « en cadre » hémithoracique

RT de face et TDM : mésothéliome malin droit à forme fibreuse engainante, donnant un aspect en « cadre » avec rétrécissement de l’hémithorax homologue.

TDM : autre observation de mésothéliome à forme fibreuse gauche ; notez ici l’image en « cadre », typique, due à l’extension tumorale à l’ensemble de l’enveloppe pleurale.

Un mésothéliome à forme fibreue droit. Notez ici l’emmurement hémithoracique droit sévère: c’est la forme engainante, la tumeur épaissit l’ensemble des plèvres, donc l’hémithorax se rétrécit progressivement, l’opacité tumorale diffuse entoure le moignon pulmonaire : c’est l’aspect en « cadre »

Merci pour votre attention! FIN Merci pour votre attention!