PARCOURS DE SOINS & CONTRAT RESPONSABLE ACTUALITÉS SOCIALES PARCOURS DE SOINS & CONTRAT RESPONSABLE

Le Contrat « Responsable » L’« euro à charge » était le 1er volet du contrat dit « responsable » (seul contrat qui pourra faire bénéficier l’Entreprise comme le Salarié de l’exonération des charges sociales sur la part patronale des cotisations du régime complémentaire Frais de Santé ainsi que de la défiscalisation des cotisations. Un contrat non « responsable » se verra, en outre, réintégré de la taxe de 7 %

Le Contrat « Responsable » suite Le deuxième volet (décret paru le 29 septembre 2005) est le « parcours de soins ». Chaque bénéficiaire de l’assurance maladie, de 16 ans ou plus, choisit son médecin traitant. Avant toute consultation auprès d’un spécialiste (sauf gynécologie, neuro-psychiatrie, ophtalmologie, chirurgie dentaire, pédiatrie pour les enfants de moins de 16 ans, A.L.D. et urgence médicale) le Patient devra obligatoirement consulter son médecin traitant ou un autre généraliste en cas de déplacement hors de son département.

Le Contrat « Responsable » les principes En cas de non respect du parcours, par le Patient ou par le Médecin, le déremboursement des compléments d’acte MCC, MCS et MCG (de 2 à 5,70 €) est prévu, accompagné d’une baisse des remboursements de Sécurité Sociale sur la consultation comme sur les actes ordonnancés par ce médecin de 10 %, et ne devant pas être pris en charge par les Contrats Complémentaires de Frais de Santé).

Le Contrat « Responsable » les principes Pour inciter les Praticiens et les assurés sociaux à accepter ce nouveau dispositif, le législateur introduit de nouveaux principes : Le DM ou dépassement « maîtrisé » qui permet aux médecins conventionnés secteur 1 de dépasser le tarif de convention de 15 % (médecin qui jusque là n’avait pas le droit de le faire) soit une augmentation de prise en charge pour les régimes complémentaires de 50 % sur l’ensemble des consultations de secteur 1 (TM = 30 % du TC + DM = 15 % du TC) s’ajoutant à la prise en charge des MPC, MCG, MCS et MCC (+ 20 % d’augmentation de prise en charge). Le DA ou dépassement « autorisé » égal à 17,50 % du Tarif de convention appliqué en franchise à l'assuré qui consulte hors parcours de soins, (le « DA » sera éventuellement plafonné à 7 €, mais ce décret n’est pas paru à ce jour). La prise en compte par les régimes complémentaires de minima de remboursement sur les actes en parcours et de 2 actes de prévention (à fixer par arrêté) dont le service est considéré comme prioritaire au regard d'objectifs publics.

Le Contrat « Responsable » les principes Le médecin traitant, comme le spécialiste « correspondant » devront respecter les limites du dépassement « maîtrisé » en Secteur 1 (15 % arrondi à l’€ supérieur). Hors parcours, le « dépassement autorisé » (égal à 17,50 % arrondi à l’€ supérieur) ne devra pas être pris en charge par les régimes complémentaires. De ce fait, si le médecin consulté dans le respect par le Patient du parcours de soins, le non respect par le praticien du dépassement maîtrisé, entraînera ipso facto la requalification de son acte médical en « hors parcours ». Nous vous invitons donc à vérifier sur vos décomptes de remboursements de sécurité sociale la notion de « parcours coordonné » ou « hors parcours », en effet la sécurité sociale vous indique cet « élément de réflexion » sur vos décomptes depuis début juillet 2005. ATTENTION : si le patient n’a pas choisi son médecin traitant : c’est l’ensemble de ses actes qui seront re-qualifiés « hors parcours », même pour ceux où le passage par le médecin traitant n’est pas obligatoire.

Le Contrat « Responsable » suite exemple chiffré 1 avec une garantie à 400 % du TC Dans le Parcours de soins pour un Spécialiste secteur 1 : Frais réels : 32,00 € Tarif de Convention : 27,00 € (23 € + 2 € + 2 € soit CS + MPC + MCS) Remboursement SS : 18,90 € - 1 € à charge (au lieu de 16,10 € - 1 €) Remboursement complémentaire : 13,10 € (au lieu de 6,90 € avant la réforme [23 €*30 %]) Reste à charge : 0,00 € + 1 € à charge Hors Parcours de soins pour un Spécialiste secteur 1 : Frais réels : 32,00 € (max autorisé pour être dans le parcours) Tarif de Convention : 25,00 € (23 € + 2 € soit CS + MPC) Dépassement Autorisé : 5,00 € (27,00 * 17,50 % = 4,73 € arrondi à 5,00 €) Remboursement SS : 15,00 € - 1 € à charge Remboursement complémentaire : 7,50 € (32 € - [70 % de 25 € = 17,50 €] - 5 € [DA] et - 2 € [MCS]) Reste à charge : 9,50 € + 1 € à charge CS = Consultation spécialiste, MPC = Majoration Provisoire Clinicien, MCS = Majoration Consultation Spécialiste

Le Contrat « Responsable » suite exemple chiffré 2 avec une garantie à 400 % du TC Dans le Parcours de soins pour un Spécialiste secteur 2 : Frais réels : 130,00 € Tarif de Convention : 27,00 € (23 € + 2 € + 2 € soit CS + MPC + MCS) Remboursement SS : 18,90 € - 1 € à charge Remboursement complémentaire : 108,00 € (au lieu de 92,00 € avant la réforme) Reste à charge : 3,10 € + 1 € à charge Hors Parcours de soins pour un Spécialiste secteur 2 : Frais réels : 115,00 € Tarif de Convention : 23,00 € Dépassement Autorisé : 5,00 € (27,00 * 17,50 % = 4,73 € arrondi à 5,00 €) Remboursement SS : 13,80 € - 1 € à charge Remboursement complémentaire : 89,90 € (115 € - [70 % de 23 € = 16,1 €] - 5 € [DA] et - 4 € [MCS+MPC]) Reste à charge : 11,30 € + 1 € à charge CS = Consultation spécialiste, MPC = Majoration Provisoire Clinicien, MCS = Majoration Consultation Spécialiste