Organisation des soins de support dans les réseaux J-F Ruys cadre IDE réseau Onco 94 Ouest

Genèse Enquête médecins généralistes sur leurs besoins en cancérologie Volet 1:Volet 1: –Isolement et manque de temps –Lourdeur et complexité des soins Volet 2:Volet 2: –Douleur et contrôle de symptômes –Accompagnement en fin de vie Volet 3:Volet 3: –Manque d’information sur les protocoles –Conduite à tenir sur les effets secondaires Volet 4:Volet 4: –Contact avec un médecin référent hospitalier –Lien avec l’hôpital (carnet de liaison, téléphone, informatique) –Prise en charge de l’urgence

Genèse Enquête infirmiers libéraux sur leurs besoins en cancérologie Volet 1:Volet 1: –Isolement et manque de temps Volet 2:Volet 2: –Transmission des informations insuffisantes Volet 3:Volet 3: –Manque de formation sur Contrôle des symptômes, douleurContrôle des symptômes, douleur Nutrition entéraleNutrition entérale Accompagnement en fin de vieAccompagnement en fin de vie ChimiothérapieChimiothérapie

Objectifs Onco 94 Ouest Améliorer la prise charge globale à domicile des personnes atteintes par une affection cancéreuse dans une approche pluridisciplinaire coordonnée et articulée autour du Médecin généraliste. Finalité du réseau : Créer et renforcer les liens Onco 94 Ouest n’est pas un service d’hospitalisation à domicile supplémentaire mais permet de coordonner les acteurs et l’ensemble des initiatives locales existantes. Faciliter le parcours thérapeutique des personnes malades.

Objectifs opérationnels oParticiper à l'amélioration des compétences des professionnels de ville (médecins traitants, IDE libéraux, …) Etablissements de recommandationsEtablissements de recommandations Formations pluridisciplinairesFormations pluridisciplinaires Evaluation des pratiquesEvaluation des pratiques oEquipe mobile soins palliatifs et soins de support Expertise auprès du médecin traitantExpertise auprès du médecin traitant Appui à la coordination des soins en lien avec les IDE L et/ou HADAppui à la coordination des soins en lien avec les IDE L et/ou HAD Mise en place de :Mise en place de :  Suivi nutritionnel  Prestations sociales  Suivi psychologique Information malades et prochesInformation malades et proches oDossier Electronique Partagé en Oncologie : DEPO oOutil de transmission infos interne oRubrique soins de support

Équipe mobile soins de support et soins palliatifs (fonctionnement et missions) oInclusion à la demande : Du médecin généralisteDu médecin généraliste De l’infirmier libéralDe l’infirmier libéral De l'établissement de santéDe l'établissement de santé Du malade et/ou des prochesDu malade et/ou des proches oMissions : Évaluer des situations au domicile (Clinique, Matériel, Psychologique, sociale)Évaluer des situations au domicile (Clinique, Matériel, Psychologique, sociale) Assurer la continuité des soinsAssurer la continuité des soins CoordonnerCoordonner Former et accompagnerFormer et accompagner

EMSS (fonctionnement et missions) oIdentification des problèmes (rappel)

Intervenants « présents » classés selon la complexité de prise en charge Demande autres ressources hiérarchisation Identification du patient et du service requérant Identification du demandeur commentaires

Organisation de l’équipe Demande d’inclusion = Rédaction d’un dossier = Problématique(s) identifiée(s)Demande d’inclusion = Rédaction d’un dossier = Problématique(s) identifiée(s) Staff = inclusion / non inclusionStaff = inclusion / non inclusion Référent IDERéférent IDE Hiérarchisation P1 P2 P3Hiérarchisation P1 P2 P3 Évaluation (OAD), réponses, lien, actions, coordination ….Évaluation (OAD), réponses, lien, actions, coordination …. Dérogations tarifaires ou rémunération spécifique (psy).Dérogations tarifaires ou rémunération spécifique (psy).

Formations Soirées thématiquesSoirées thématiques IDELIDEL Groupe médecins généralistes et IDELGroupe médecins généralistes et IDEL PsychologuesPsychologues DiététiciennesDiététiciennes Assistantes socialesAssistantes sociales

Recommandations Espace professionnel Guides pratiques

En cours de réflexion

Evaluation des Pratiques Professionnelles Demande d’agrément en cours : Médecins généraliste Une action :  Élaboration de protocoles de soins dans le domaine des soins de support et soins palliatifs Un programme :  groupes d’analyse de pratiques sur les « contrôles de symptômes » Après l’élaboration et la diffusion des protocoles : Appropriation –analyser les pratiques des médecins généralistes sur les contrôles de symptômes. –améliorer leurs pratiques médicales. Participation à l’amélioration des compétences

Dénutrition perte de poids Utilisation du DEPOUtilisation du DEPO Une constante = le poidsUne constante = le poids Détection perte de poids >= 5%Détection perte de poids >= 5% Actions = arbre décisionnelActions = arbre décisionnel

Conclusion Le réseau inter face entre la ville et l’hôpital offre un regard tiers qui lui permet de: Proposer une prise en charge dans le respect du concept des soins de supportProposer une prise en charge dans le respect du concept des soins de support Contribuer à la promotion des soins de support en villeContribuer à la promotion des soins de support en ville D’être le garant de la qualité et de la continuité des soinsD’être le garant de la qualité et de la continuité des soins