APPORT DE L’IRM DANS LE DIAGNOSTIC DU SYNDROME DE TAKO TSUBO a propos d’un cas S. OULD CHAVEY, PH. KHAPHAGY Y. OULD H’MEIDI, S. SETHOM, M. CYMBALISTA. CHI Raincy-Montfermeil. 1

INTRODUCTION Le syndrome de TAKO TSUBO encore appelé «syndrome de ballonisation apicale transitoire du VG» ou « cardiomyopathie de stress ». Cardiomyopathie réversible rare ( 0.7 a 1.2 % des SCA) caractérisée par une sidération myocardique apicale survenant typiquement au décours d’un stress émotionnel intense, sans anomalie coronarienne associée. Il en résulte une dysfonction et ballonisation de la portion apicale du VG rappelant un pot a fond rond et col étroit (TAKO TSUBO) servant a piéger les poulpes au Japon.

CLINIQUE Patiente agée de 72 ans. Adressée par son médecin traitant pour douleurs thoraciques constrictives avec irradiations épigastriques et vomissements. Bon état general Absence de fièvre. Devant cette symptomatologie un ECG et un bilan biologique ont été demandé et ont montré:

ECG Rythme sinusal et regulier a 70 batt/min Rabotage des ondes R en antérieur avec onde T negative de V1 a V3

BIOLOGIE NFS: GB 6000/mm3, Hb: 11,5 g/dl Bilan inflammatoire: CRP 11 mg/l, BNP 719 Ionogramme sanguin: Na 128 mmol/l, K 3,6 mmol/l Enzymes cardiaques: troponine a 0,66 µg/l Hémostase: INR 1

Le tableau initial evoque une insuffisance coronarienne, d’autant plus qu’a l’echoraphie cardiaque est retrouvée une FEVG conservée avec hypokinesie septale. Une coronarographie a été realisée

coronarographie La coronarographie ne retrouve aucune lésion significative des artères coronaires. La ventriculographie n’est pas disponible.

IRM A-C: séquences T2 STIR œdème myocardique de la couronne myonne B C D E F A-C: séquences T2 STIR œdème myocardique de la couronne myonne E-F: rehaussement tardif en 3D MDE absence de prise de contraste

IRM Séquences ciné SSFP petit axe, long axe, et 4 cavités: hypokinésie du tiers moyen antérieur, anteroseptal, inferoseptale, et inferieur avec retard de contraction de la paroi latérale La fonction systolique est normale.

DIAGNOSTIC POSITIF Le tableau clinique évoque une insuffisance coronarienne mais devant la coronarographie normale et l’IRM qui montre des anomalies de la cinétique segmentaire de la collerette médiane du ventricule gauche avec œdème myocardique sans prise de contraste, évocateur d’une cardiomyopathie de stress du tiers médian respectant la pointe, le diagnostic a été retenu selon les critères de Mayo clinique et l’ évolution qui a été favorable avec régression complète des anomalies cliniques et de l’imagerie. Les critères de Mayo clinique Troubles cinétiques des segments moyens +/- apicaux du VG, ne correspondant pas a une systématisation coronaire. Pas de lésion coronaire. Anomalies ECG(sus-décalage et/ou T<0) ou discrète élévation du taux de troponine. 4. Pas de phéochromocytome ni de myocardite.

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL : le principal diagnostic différentiel se fait avec les étiologies des SCA a coronaires saines (voir tableau ci-dessous) Séquence ciné Séquence en T2 Temps tardif IDM Anomalie segmentaire œdème (surtout si récent) Rehaussement segmentaire sous endocardique Myocardite Anomalie +/- Réhaussement focal ou multiple sous épicardique ou intra mural Tako tsubo Hypokinésie apicale supra oedème Pas de réhaussement en général

DISCUSSION Les premiers cas ont été décrits il y a plus de 25 ans par le professeur Tako qui trouva que l’angiographie spécifique ressemblait à un vase de pêche japonais (dénommé Tsubo). Depuis, des études ont permis de mieux appréhender cette entité clinique et paraclinique.(1). Il existe différentes dénominations: ballonnisation apicale transitoire du ventricule gauche, maladie du coeur brisé et syndrome de Tako-Tsubo. (2-4). Elle touche essentiellement des femmes ménopausées (90 % des cas décrits) dans un contexte de stress émotionnel intense. Le motif de consultation est l’apparition d’une douleur thoracique de repos, une dyspnée, une lipothymie ou une syncope (5).

Discussion L’électrocardiogramme peut présenter diverses anomalies( sus-décalage ST, d’ondes T-, d’ondes Q de V1 à V3, de microvoltage, d’allongement du QT(3). L’IRM cardiaque retrouve une ballonnisation de toute la pointe du ventricule gauche avec des troubles de la cinétique ne correspondant pas à des territoires vasculaires, et une portion basale hyperkinétique, ainsi qu’en oedeme myocardique sans anomalie de la perfusion ni de rehaussement tardif.(6). la coronarographie montre des coronaires saines et une ventriculographie spécifique(6). Certains cas de récurrences ont été décrits et ont soulevé le problème d’un éventuel traitement à long terme(6).

Discussion Actuellement, l’hypothèse retenue au plan physiopathologique est celle d’une sidération myocardique non ischémique catécholinergique aiguë induisant des troubles de la microcirculation(4 et 6). Les diagnostics différentiels sont essentiellement : la myocardite et les autres étiologies de syndrome coronarien aigu à coronaires saines, à savoir : le spasme coronaire et le syndrome X(2-4). Le pronostic est en général favorable avec un délai de récupération totale de la cinétique du ventricule gauche compris entre 15 et 21 jours. les complications de la phase aiguë identiques à celles d’une nécrose myocardique(5).

BIBLIOGRAPHIE 1. NEF HM et al. Tako-Tsubo cardiomyopathy-a novel cardiac entity. Herz, 2006 ; 31 : 473-9. 2. OSHEROV A et al. The syndrome that mimics acute myocardial infarction. Isr Med Assoc J, 2004 ; 6 : 550-2. 3. WITTSTEIN IS et al. Neurohormonal features of myocardial stuning due to sudden emotional stress. N Engl J Med, 2005 ; 352 : 539-48. 4. STOLLBERGER C et al. Transient left ventricular dysfunction (Tako-Tsubo phenomenon) . 5. Micael Waldenborg et al. Multidisciplinary assessment of tako tsubo cardiomyopathy: a prospective case study. BMC Cardiovasc Disord. 2011; 11: 14. 6. Roberto Manfredini et al. Heart and lung, a dangerous liaison-Tako-tsubo cardiomyopathy and respiratory diseases: A systematic review World J Cardiol. 2014 May 26; 6(5): 338–344.