TROUBLES PSYCHIATRIQUES CHEZ LE SUJET AGE HORS DEMENCE

La notion de Délire Inaugural : Très important +++ : EXISTE-IL des ATCD Psy ? La notion de Délire Inaugural : premier épisode délirant après 60 ou 65 ans c. à d. ATCD Psy = 0 Déterminant ++ pour Dg, prise en charge, Pronostic à court et lg terme ...

DELIRE ET HALLUCINATIONS CHEZ LE SUJET AGE

Définition du délire: Construction psychique déréelle entraînant une conviction inébranlable survenant dans une conscience claire Thèmes ? … Mécanismes ? Interprétation: un jugement faux porté sur une perception exacte Hallucination: perception sans objet à percevoir Illusion: perception déformée d’un objet réel Imagination: productions imaginaires Systématisé ? Délire systématisé en secteur ou en réseau (envahit tte la vie psychique) Délire non systématisé (flou, sans logique interne) Évolution ? aiguë ou chronique

HALLUCINATIONS « Dans la tête ou dans les oreilles ? « Psychosensorielles (qui touchent les sens) auditives, visuelles, olfactives, gustatives, tactiles et cénésthésiques Psychiques « les voix intérieures » langage intérieur, télépathie, transmission de pensée, voix ou pensée imposées, qui n’appartient pas au sujet, qui fait intrusion dans la vie du sujet …

SPECIFICITE DU SUJET AGE ? Le sujet âgé a une forte propension à délirer Le sujet âgé délire là où le sujet adulte ne délire pas Situations pathologiques (somatiques ou psychiatriques) Situations de vie difficile

SPECIFICITE DU DELIRE DU SUJET AGE ? Thèmes: persécution, spoliation, filiation ... Mécanismes: Hallucinations, Interprétations, Illusions, Intuitions Tous les thèmes, tous les mécanismes sont possibles … mais souvent : Centré sur lui-même et son environnement (sa maison, ses voisins… préjudice sur la propriété, la santé ou la réputation …) Interprétatif

POURQUOI ? Cause ? Fragilisation cérébrale liée au vieillissement... Affaiblissement de la barrière entre le réel et l ’imaginaire Facteur déclenchant, favorisant et/ou aggravant ? Le contexte socio-affectif Cercle viscieux isolement-méfiance-isolement

LE PROBLEME ? Troubles psychotiques: 10.1 % de la pop. générale de SA de plus de 85 ans non déments (Crespo-Facorro 1999) Problème pour le clinicien ? Comprendre pour pouvoir Traiter

QUELS SONT LES DIFFERENTS DIAGNOSTICS POSSIBLES ?

1* LA DEPRESSION DU SUJET AGE

LA DEPRESSION DU SUJET AGE: ÉPIDÉMIOLOGIE EN POPULATION GÉNÉRALE Episode Dépressif Majeur : 2 à 3 % Etats dysphoriques : 10 à 15 % EN MÉDECINE GÉNÉRALE Symptômes dépressifs : 15 à 30 % des sujets qui consultent en médecine générale EN STRUCTURES DE SOINS ET D'HÉBERGEMENT Episode Dépressif Majeur : 12% Symptômes dépressifs : 40 %

PRINCIPAUX FACTEURS DE RISQUE Très grand âge (>85 ou 90 ans) Sexe féminin Solitude et isolement Veuvage et deuil Perte d'autonomie, affaiblissement corporel Diminution des ressources Changement de domicile Certaines affections somatiques neurologiques (AVC, Parkinson, SEP, …) ou autres (cancer, maladies cardiaques, maladie endocriniennes, douleur chronique, …) Médicaments dépressogènes (béta-bloquants, antihypertenseurs centraux, neuroleptiques, corticoides, ...) ..

MALADIES ASSOCIEES A UN RISQUE AUGMENTE DE DEPRESSION Maladies neurologiques : maladies cérébro-vasculaires, maladie de Parkinson, tumeurs cérébrales, sclérose en plaques, épilepsie, … Maladies cardiovasculaires : infarctus du myocarde Maladies endocriniennes ; hypo/hyperthyroidie, hypo/hypercorticisme, hypo/hyperparathyroidie Cancers, maladies hématologiques Maladies chroniques invalidantes Douleur chronique

MEDICAMENTS ASSOCIES A UN RISQUE AUGMENTE DE DEPRESSION Corticoides, oestroprogestatifs Antihypertenseurs : clonidine, béta-bloquants, inhibiteurs calciques, diurétiques Neuroleptiques, L-dopa, Digitaliques Cimétidine Indométacine Antituberculeux Chimiothérapie anticancéreuse Il est parfois difficile de distinguer les rôles respectifs des médicaments et des pathologies pour lesquels ils sont prescrits

ASPECTS PRONOSTIQUES Pronostic immédiat / Pronostic à plus long terme Facteurs pronostiques classiques (durée d ’évolution, mauvais état de santé, isolement affectif, manque de soutien social …) Facteurs pronostiques plus spécifiques présence d ’éléments délirants présence d ’idées suicidaires antécédents dépressifs présence de troubles cognitifs

Fréquence des éléments délirants lors d ’une dépression en fonction de l ’age: - de 40 ans: 3% 40 à 60 ans: 7 % + de 60 ans: 32 % ( Brodaty 1997) Plus fréquent dans dépression inaugurale (Barnett 1984, Gournellis 2001)

ASPECTS DIAGNOSTIQUES Tableaux cliniques classiques Tableaux cliniques atypiques plaintes somatiques altération des fonctions cognitives angoisse isolée (peur de sortir, de tomber …) symptômes délirants (persécution, préjudice …) tr. « caractériels » (hostilité, colère, agressivité …) attitude d ’opposition ou de passivité, syndrome de glissement ...

2* CAS PARTICULIER DEPRESSION DU SUJET DEMENT

INTERELATIONS DÉPRESSION/DÉMENCE (1) H1 : La dépression est secondaire à la démence Dépression réactionnelle : blessure narcissique, échec répétés, anxiété Dépression secondaire à l’atteinte cérébrale neurodégénérative et/ou vasculaire, dysrégulation de la neuromédiation

INTERELATIONS DÉPRESSION/DÉMENCE (2) H2 : La dépression « fait le lit » de la démence Situations cliniques fréquentes (Dep  Dem) en quelques mois Etudes de cohorte : évaluation de la dépression vers la démence très variable selon les études (3 à 70% des cas !) ; plus fréquente s’il existe des troubles cognitifs lors de l’épisode dépressif. Mécanismes ? Sensibilité génétique commune, Mécanisme biologique commun, Hypothèses psychodynamiques

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL DÉMENCE/DÉPRESSION : INTÉRÊT DU TEST DE GROBER ET BUSCHKE Epreuve de mémorisation d’une liste de mots en suscitant des stratégies d'encodage contrôlées, et en vérifiant la réalisation effective de ces stratégies (indiçage) Evaluation du rappel sans indiçage, puis avec indiçage (aide du patient en lui donnant l’indice) En cas de trouble de la performance de la mémoire, la correction par l’indiçage est en faveur d’une dépression (trouble de la restitution), alors que l’absence de correction par l’indiçage est en faveur d’un processus démentiel (trouble de l’encodage)

TRAITEMENTS NON MEDICAMENTEUX DE LA DEPRESSION Psychothérapie de soutien Electroconvulsivothérapie (sismothérapie – « électrochocs ») Luxthérapie et autres

3* LES AUTRES FORMES CLINIQUES DE DEPRESSION CHEZ LE SUJET AGE

a - La dépression vasculaire: Les désordres cérébro-vasculaires sont à l’origine de troubles de l’humeur.

Événements de vie négatifs Athérosclérose Tissu social Facteurs de risque Événements de vie négatifs Athérosclérose Lésions cérébro-vasculaires = Vulnérabilité dépressive Dépression

Dépression vasculaire ◊ ≥ 60 ans ◊ Score clinique vasculaire ◊ Score radiologique lésionnel Alexopoulos, 1997; Krishnan, 1997

+ - Ralentissement psycho-moteur Apathie Troubles cognitifs Idée suicidaire Sentiment de culpabilité Symptômes psychotiques

◊ Incapacité fonctionnelle ◊ Pas d’antécédents familiaux 3 points spécifiques… Steffens et Krishnan, 1998 ◊ Début tardif ◊ Incapacité fonctionnelle ◊ Pas d’antécédents familiaux

◊ Dépression résistante  Traitement antidépresseur - Associations - Inhibiteur calcique (contrôler la TA) - Stimulation magnétique transcrânienne

b- Les autres tableaux cliniques 1- La dépression masquée 2- La dépression anxieuse 3- Dépression et hypochondrie 4- La dépression hostile 5- Dépression avec altération cognitive anciennement appelée « pseudo-démentielle » 6- La dépression avec symptômes psychotiques 7- Syndrome de glissement

4* LA MALADIE MANIACO DEPRESSIVE (MMD)

LES TROUBLES THYMIQUES MIXTES MANIAQUES Humeur gaie Tachypsychiques Insomniaques Agités / Hyperactifs ... DEPRIMES Humeur triste Ralentis Insomniaques Anxieux Idées suicidaires ...

5* LA PSYCHOSE HALLUCINATOIRE CHRONIQUE (PHC)

Femmes, susceptibles, méfiantes … Début maladie 40/50 ans Femmes, susceptibles, méfiantes … Très isolée mais bien intégrée (socio-prof) Hallucinations sensorielles + + auditives, cénesthésiques, olfactives … Automatisme mental + + voix dans la tête, actes imposés, injures ... Persécution: le complot, les voisins … avec tr du comportement en rapport (appel police, fuite …)

6* L’EPISODE PSYCHOTIQUE AIGU REACTIONNEL

Évènement de vie difficile +/- récent, +/- proche Délire construit, peu envahissant, adhésion parfois partielle, tjs proche de la réalité = Un délire adaptatif : la souffrance psychique s ’exprime sous forme de délire « la réalisation hallucinatoire du désir » Accès aux soins « par accident »

7* LES TROUBLES POST-TRAUMATIQUES DE LA PERSONNE AGEE

Des troubles spécifiques État de Stress Post-Traumatique (ESPT) Des troubles non spécifiques Dépression Dépendance alcool Trouble de l’adaptation Troubles du sommeil Dépendance pharmacologique Troubles cognitifs?

CONCLUSION Les sujets âgés ont une forte propension à délirer : une vraie spécificité de la psychiatrie du sujet âgé ++ La question déterminante du délire inaugural ++ ou non inaugural Importance de la dépression ++ Valeur pronostique ? Pas d ’élément de gravité pour l ’épisode aigu (dépression, délires adaptatifs ... ) mais gravité lié à l ’évolution …(évolution des dépressions +/- connue, mais aussi des délires ?)

Pathologies des confins neuro-psycho-gériatriques

LE SYNDROME DE CHARLES BONNET Le syndrome de Charles Bonnet doit son nom à un philosophe suisse qui l’a décrit pour la première fois en 1760. Il s’agissait pour lui d’une auto-observation. Il est caractérisé par la survenue d’hallucinations visuelles élaborées isolées chez des patients sans aucun antécédent psychiatrique.

Teunisse en 1996 : Patients en ophtalmologie Age moyen des patients atteints :75, 4 ans Étiologie de la baisse d’acuité visuelle : pas spécifique Pas de patho psy (personnalité ?) Pas de troubles cognitif

LE SYNDROME D’EKBOM Ce syndrome a été décrit initialement par Ekbom en Suède sous le nom de “ délire dermatozoïque ”. Il est caractérisé par l’apparition chez des femmes d’âge moyen, de plaintes de démangeaisons avec la conviction d’un parasitisme exogène qui donnent lieu à la recherche de petites bêtes et à la mise en œuvre de procédés de destruction.

LE SYNDROME DE DIOGENE La dénomination de syndrome de Diogène vient d’une étude portant sur des patients de plus de 65 ans, admis à l’hôpital pour une affection somatique aiguë, et vivant dans un état d’incurie extrême.

Caractéristiques communes du syndrome1 : accumulation d’objets inutiles et de déchets (syllogomanie) complète négligence de soi absence de maladie psychiatrique (chez plus de la moitié des sujets) intelligence plutôt supérieure à la moyenne niveau d’éducation plutôt élevé

Caractéristiques communes du syndrome2 : isolement social, en général personnalité plutôt distante, méfiante, agressive; labilité émotionnelle et tendance à déformer la réalité refus des aides proposées absence totale de sentiment de honte relative aux conditions de vie âge supérieur à 65 ans

LE SYNDROME DE REGRESSION PSYCHOMOTRICE Des signes posturaux (rétropulsion) Des troubles de la marche (lenteur au démarrage et une marche à petit pas à petits pas, sans déroulement du pied au sol.. Ces difficultés sont majorées au demi-tour et à l’approche d’un obstacle) Associés à des troubles neurologique et psychocomportementaux. (hypertonie qualifiée d’oppositionnelle) Lors d’un déséquilibre : altération, voire disparition des réactions d’adaptation posturale et des réactions de protection.

EN PRATIQUE chez sujet âgé sans antécédent . Diagnostics à évoquer : . Apparition de troubles psychotiques chez sujet âgé sans antécédent . Diagnostics à évoquer : -Confusion ? -Dépression ? -Démence ? (DCL ?, MA ?) -Pathologie somatique ? -Complication iatrogène ?

-1- PHC (mais plutôt entre 40 et 50 ans): . En dehors de ces situations : 3 PISTES +++ -1- PHC (mais plutôt entre 40 et 50 ans): installation progressive, symptomatologie caractéristique [personnalité sensitive, hallucinations, automatisme mental, syndrome d’influence, voisins persécuteurs, mais capacités relationnelles préservées, aucun signe dissociatif …)

événement de vie difficile décompensation (adaptation ?) -2- Épisode Psychotique Aigu Réactionnel (EPAR) ? événement de vie difficile décompensation (adaptation ?) sensibilité cérébrale plus grande => propension à délirer déficit(s) sensoriel(s) niveau de vigilance rassurer

construit, concret, focalisé sur la vie du sujet -3- Délire tardif de préjudice : construit, concret, focalisé sur la vie du sujet âgé (corps [santé], biens [propriété], morale [réputation]) persécution, préjudice, jalousie imaginatif, interprétatif, parfois hallucinatoire pas de dissociation présence de symptômes dépressifs antécédents dépressifs aucun antécédent de “psychose” troubles du comportement psychopathologie : “intrusion”

isolement social fréquent + bas niveau socio-économique -Délire tardif de préjudice (suite) : isolement social fréquent + bas niveau socio-économique déficit sensoriel + antécédents cardio-vasculaires sexe féminin célibataire, sans enfant événement de vie récent ++ passé infantile douloureux composante anxieuse + MMS souvent altéré trouble de l’adaptation plus durable ? non reconnu assez tôt pour agir ?

Regard psychopathologique Hypothèse : face au vieillissement harmonieusement vécu grâce à des réinvestissements de bonne qualité, pourrait être opposé une hiérarchie de déstructuration progressive de l’appareil psychique dont les principaux degrés seraient : la dépression, correspondant à un défaut d’élaboration des pertes réelles ou vécues comme telles ; le délire, qui tenterait d’établir des défenses “contra-dépressives” choisissant la voie de l’inadaptation du Moi à la réalité, mais avec des pulsions restant cohérentes, narcissiques ou libidinales, à la recherche d’un objet ; la démence, enfin, véritable naufrage narcissique et objectal, conduisant à la partition du Moi, puis à sa désintégration.

Regard psychopathologique Événement Personnalité Passé Vigilance Entourage Sujet âgé Isolement Environnement Fonctions sensorielles Anxiété Dépression Délire (Moi fragilisé) (Moi inadapté Altération par rapport cognitive à la réalité) Démence (partition du Moi-anéantissement)

EN PRATIQUE Rechercher un sens au délire Rechercher des signes de détérioration Rechercher une dépression sous-jacente Rechercher une pathologie somatique sous-jacente Assurer une prise en charge psychologique Réaliser un traitement psychotrope : - antidépresseur le plus souvent - association avec antipsychotique possible - antipsychotique seul peu recommandé - suivre longtemps