PRISE EN CHARGE DU POLYTRAUMATISE AUX URGENCES Dr Jean ROUFFINEAU SAU – CHU POITIERS 10/03/04

Définition classique Au moins 2 lésions traumatiques graves entraînant une perturbation majeure de la fonction respiratoire et/ou circulatoire

Définition pratique Un polytraumatisé est un patient qui a souffert d’un traumatisme violent quelles que soient les lésions apparentes

Décès 3 ème cause de décès en France (1ère pour les jeunes) 1ère cause de perte d’années de vie Le décès survient : 0 – 1h : 50 % 24 h : 30 % > 24 h : 20 %

Evolution de la mortalité des AVP

70 % : 2 lésions ; 20% : 3 lésions ; 7% : 4 lésions Membres (bassin compris) : 50-70% des polytraumatisés Crânio-encéphaliques : presqu’aussi fréquentes (vitesse élevée, motocyclette) ; 10% des lésions crânio-cérébrales, maxillo-faciales, ophtalmologiques relèvent d’une intervention chirurgicale Thoraciques : 10 à 50 % ; chirurgie cardiovasculaire ou thoracique dans 10% des cas Abdominales : 5 à 25 % ; laparotomie dans presque 100% des cas (avant 1986) Vertébro-médullaires : 5 à 25% ; chirurgie dans <10% des cas ; traumatismes graves du rachis cervical relativement rares. 70 % : 2 lésions ; 20% : 3 lésions ; 7% : 4 lésions 

Causes En pratique civile : AVP 90% 6000 décès / an Accidents de travail TS par défenestration Accidents de sport et de loisir (montagne) Ecrasement, ensevelissement Crimes

Population concernée Prédominance adultes jeunes sexe masculin La prédominance masculine diminue avec l’âge Piétons : enfants âge préscolaire, vieillards Cyclistes : jeunes 15 ans et > 60 ans Motocyclistes 18 – 20 ans Automobilistes 20 – 60 ans

Physiopathologie Mécanisme des lésions Choc direct Choc par décélération Energie cinétique   contusion secondaire Myocarde Cerveau Arrachement de pédicules Isthme aortique Mésentère Artères rénales Cerveau (HSD) Blast et feu

Physiopathologie Perturbation des fonctions vitales Circulatoire  Hypovolémie +++ Tamponnade Contusion myocardique Neurogène (tétraplégie, coma dépassé) Syndrome inflammatoire : choc, ischémie mésentérique, translocation bactérienne  cytokines, NO

Physiopathologie Perturbation des fonctions vitales Respiratoire  Coma Liberté des voies aériennes Contusion pulmonaire Epanchements pleuraux Lésions pariétales et diaphragmatiques

Physiopathologie Perturbation des fonctions vitales Neurologique  Lésions directes Choc hémorragique  troubles de conscience Hypoxémie  ACSOS Agressions cérébrales secondaires d’origine sytémique

Circonstances, mécanismes AVP Type de véhicule Choc latéral / frontal Arrêt sur obstacle fixe Ceinture / airbag Vitesse Déformation de l’habitacle / incarcération Décès d’un autre passager Ejecté ou non 2 roues : retrouvé à distance piéton : vitesse du véhicule Chute, défenestration : hauteur, lieu de la chute Ensevelissement, écrasement Explosion, incendie associés

Orientation par le SAMU SAU Structure d’anesthésie réa B. Riou DAR et SAU Pitié Salpétrière

Stratégie de prise en charge hospitalière (1) Bloc opératoire ? Déchocage ? B. Riou DAR et SAU Pitié Salpétrière

Stratégie de prise en charge hospitalière (2) Soins immédiats 15 min Bilan initial 30 min Bilan extensif 1 à 3 h B. Riou DAR et SAU Pitié Salpétrière

Stratégie de prise en charge hospitalière (3) Bilan initial (1) Rx thorax : drainage ? Echo abdo : Bloc ? Bassin : Artério ? B. Riou DAR et SAU Pitié Salpétrière

Stratégie de prise en charge hospitalière (4) Bilan initial (2) Peytel Intensive Care Med 2001 Radio thorax Geste 1 / 5 Approprié 100% Echo abdo Geste 1 / 10 Approprié 99% Bassin Geste 2/100 Approprié 62% B. Riou DAR et SAU Pitié Salpétrière

Accueil aux Urgences  L’augmentation des moyens techniques de surveillance et d’exploration ne doit pas faire oublier l’importance des signes cliniques  Inspection de la tête au pied (conscience, ventilation, coloration, turgescence veineuse, plaies, asymétrie thoracique, volet costal, motricité, ischémies, etc)

Bien souvent le diagnostic de détresse vitale se fait à l’œil nu. Accueil aux Urgences  Palpation : emphysème sous-cutané, douleur provoquée, fractures, etc Examen minutieux de l’abdomen Auscultation cardio-pulmonaire Evaluation neurologique Bien souvent le diagnostic de détresse vitale se fait à l’œil nu.