Service de Radiologie, CHU HASSAN II, Fès. PRISE EN CHARGE RADIOLOGIQUE DU POLYTRAUMATISE : POUR NE RIEN MANQUER ! A. OULD Barikalla, F. Houari, M. Maaroufi,I. Kammaoui, N. Squalli, S. Tizniti.. Service de Radiologie, CHU HASSAN II, Fès.

OBJECTIFS Présenter un protocole simple permettant la prise en charge radiologique d’un polytraumatisé et d’illustrer les principales lésions rencontrées. Cette étude s’appui sur une série rétrospective de 136 patients pris en charge aux urgences du CHU HASSAN II de Fès.

Rappels DÉFINITION EPIDÉMIOLOGIE Le polytraumatisé est un blessé atteint dans plusieurs sites lésionnels dont au moins un engage le pronostic vital dont le mécanisme ou la violence laisse penser que telles lésions existent EPIDÉMIOLOGIE 1ère cause de décès chez les 15 - 45 ans CAUSES : AVP, Chute

Rappels MÉCANISME PHYSIOPATHOLOGIE 3 mécanismes lésionnels : Décélération horizontale en pathologie routière Décélération verticale dans les chutes A part, les traumatismes pénétrants. On devra suspecter un polytraumatisme devant les éléments suivants Ejection d’un véhicule, Autre passager décédé, Désincarcération supérieure à 20 min, Tonneau, Vitesse supérieure à 80 km/h en voiture, 40 km/h à moto, Piéton renversé à plus de 10 km/h ou phénomène d’écrasement, Chute > 6 m Le concept de haute énergie du traumatisme est fondamental +++

Quelques données sur notre série

Répartition selon les tranches d'âge Répartition selon le sexe :

Mécanismes du polytraumatisé Analyse synthètique des organes traumatisés 50% de nos patients avaient 2 lésions associées.

Prise en charge radiologique

Prise en charge radiologique La prise en charge radiologique est le complément indissociable de la prise en charge de réanimation Le travail doit donc être réalisé en équipe associant urgentistes, réanimateurs et radiologues

Prise en charge radiologique En salle de déchocage : les radios 3 radiographies = 4 questions : Rachis cervical de profil : existe t-il une fracture du rachis cervical? Thorax de face au lit : existe t-il un pneumothorax? Bassin de face : Existe t-il une fracture du bassin? Existe t-il un risque à réaliser un sondage vésical? Les éléments à vérifier sur le clichés de profil L’absence de masse pré rachidienne Alignement des lignes vertébrales : Mur vertébral antérieur (1) Mur vertébral postérieur (2) Ligne des articulaires supérieures (3) Ligne des articulaires inférieures (4) Ligne spino-lamaire (5)

Prise en charge radiologique En salle de déchocage : l’écho Une échographie = 1 question Communément appelée FAST (Focused Assessment with Sonography for trauma) Existe t-il un épanchement intra-abdominal? Il faut explorer la région péri hépatique, péri splénique, le cul de sac de Douglas et les gouttières pariéto-coliques Sensibilité 70-90%, Spécificité 90-100% On peut explorer en plus les organes pleins intra abdominaux (Echographie connue sous le nom de BOAST pour Bedside organ Assessment with sonography in trauma) Mais augmente la durée de l’examen Performance très modeste (détection des lésions dans 34 à 40% des cas seulement) Pas d’impact sur la prise en charge du patient

Prise en charge radiologique En salle de déchocage : l’écho Plus intéressant l’échographie thoracique : Étudie le péricarde : épanchement ? La plèvre : Pneumothorax? (disparition du mouvement pleural) Épanchement liquidien

Prise en charge radiologique En salle de déchocage : Attitude selon les résultats Patient instable : FAST + (= épanchement) : laparotomie FAST – (= pas d’épanchement) et fracture du bassin : embolisation pelvienne FAST – et pas de fracture du bassin : scanner (après stabilisation permettant le transport…) Patient Stable : Scanner corps entier

Prise en charge radiologique Scanner “corps entier” Protocole Crâne sans injection Rachis cervical en entier sans injection Thoraco-abdomino-pelvien avec reconstructions osseuses Après injection au temps artériel et portal, si nécessaire temps tardif Reconstructions parties molles et osseuses Utiliser MIP, MRP +++ Déplacement du patient en traction Bras le long du corps (crâne) puis si possible au dessus de la tête Matériels de monitorage Si possible, déplacer le matériel métallique sur le tronc Mise en place de la têtière mobile Paramètres d’injection du produit de contraste : Injection d’un produit de contraste concentré entre 300mg et 370mg d’iode par ml. Quantité variant de 100cc ou 150cc, débit d’injection : environ 2,5 ml / seconde. En règle, l’acquisition était réalisée au temps artériel soit 25 secondes environ après le début de l’injection du PDC, puis au temps portal à 70 secondes au niveau cervico- thoraco-abdomino-pelvien.

Les lésions crânio-encéphaliques

Les lésions crânio encéphaliques 74% des polytraumatisés On distingue les lésions de contacts Fracture, embarrure; HED (Hématome extra dural), contusion Des lésions d’accélération ou de rotation OEdème cérébral diffus; HSD (Hématome sous dural); LAD (Lésions axonales diffuses) Les lésions cérébrales Focales Contusion Hémorragie ±oedème, ischémie Lésions corticales périphériques Hématome Attrition lobaire (burst lobe) : association contusion, hématome et HSD Diffuses LAD : Cisaillement des fibres blanches, bilatérales Visibles au scanner que si hémorragiques et > 1 mm (pétéchies hémorragiques) Oedème cérébral diffus Disparition des sillons, des citernes et des ventricules (V3+++, citernes de la bases)

Les lésions crânio encéphaliques Les lésions extra cérébrales HED : Hyperdensité extra axiale, bien limitée Typiquement biconvexe, proche d’une fracture Ne franchit pas les sutures Peut décoller un sinus veineux Hémorragie sous arachnoïdienne Liseré hyperdense effaçant les sillons Risque de vasospasme (mauvais pronostic) HSD Hyperdensité extra axiale, en croissant Peut franchir les sutures Ne décolle pas les sinus veineux Pneumencéphalie Faire des fenêtres larges +++ Rechercher une porte d’entrée (sinus, embarrure)

Les lésions crânio encéphaliques D B Coupes axiales (A,B,C,D), reconstructions VR (E,F). A- HED parietal D avec effet de masse sur les structures de la ligne médiane. B- HSD fronto-parietal G. C et D Hématome intra-parenchymateux avec hémorragie méningée. E- fracture –embarrure parietal G. F- double trait de fracture parietal D. E F

Les lésions médulo-rachidiennes

Les lésions médulo-rachidiennes Ce qu’il faut retenir : Explorer l’ensemble du rachis (cervical, acquisition spécifique, bras le long du corps, dorso-lombaire : reconstructions centrées à partir du scanner TAP) Si lésion médullaire clinique : IRM Classer les fractures vertébrales +++ Utiliser la classification de Margel

Les lésions médulo-rachidiennes A: Reformation sagittale, B: coupe axiale: fracture tassement de D1 avec fracture oblique de D3 sans recul du mur postérieur. Reformation sagittale : fracture tassement de L4 avec fragment en endo-canalaire.

Les lésions thoraciques

Les lésions thoraciques Les lésions aortiques Rare mais graves 8 signes sur la RP : Anomalie du bouton aortique Augmentation de la taille du bouton aortique Comblement de la fenêtre aorto-pulmonaire Abaissement de la bronche souche gauche Élargissement de la bande para trachéale droite Coiffe apicale gauche Élargissement de la ligne para vertébrale Déviation de la sonde gastrique à droite Scanner ou échographie trans-oesophagienne Grade 1 Grade 2 Grade 3 Rupture intimo-médiale Rupture sous adventitielle Rupture traumatique Anomalies endo-luminales ; flap, thrombus, irrégularités Anomalie des contours aortiques à limites nettes et régulières aortiques à limites mal définies et irrégulières Traitement médical Traitement chirurgical ; suture ou endoprothèse couverte

Les lésions thoraciques Les autres lésions thoraciques Pneumomédiastin Le plus souvent lié à une ventilation assistée en pression positive (PEEP) Parfois signe d’une rupture trachéo-bronchique ou oesophagienne : diagnostic par endoscopie Les lésions pariétales Fracture de côtes : à signaler +++ (risque ventilatoire , lésion sentinelle d’une lésion hépatique ou splénique) Fracture du sternum :signe d’un traumatisme sévère Rupture diaphragmatique : diagnostic souvent difficile en l’absence de hernie digestive Les lésions pulmonaires Contusion : plages de condensation de contours irréguliers, non systématisées Foyer de broncho aspiration : systématisé et bien limité Lacération : image arrondie ou ovalaires bien limitée à contenu aérique ou hydro aérique Les lésions pleurales Pneumothorax (20-40% des polytraumatisés). Drainage uniquement si symptomatique Épanchement liquidien : en règle drainé (hémothorax)

Les lésions thoraciques : pariétaux TDM thoracique: A,B: reconstruction VR C: reconstruction MIP.A et B: fractures étagées des arcs moyens des 10 dernières côtes droites. C: fractures étagées des deux premières côtes gauches et des 4, 5 et 6 ème côtes droites TDM thoracique: A: reformation sagittale, B: reconstruction VR: fracture sternale avec hématome rétro-sternal fracture de la clavicule gauche A:reformation coronale, B: coupe axiale: rupture du diaphragme, avec herniation des viscères abdominaux en intrathoracique gauche fracture de l’omoplate gauche

Les lésions thoraciques : pariétaux TDM thoraco-abdominale: reformation coronale : hernie diaphragmatique post-traumatique

Les lésions thoraciques : pleurales Coupes axiales A et B : hémothorax , pneumothorax et de l’emphysème sous cutané

Les lésions thoraciques : parenchymateuses pulmonaires TDM thoracique coupes axiales: pneumothorax gauche associé à des hématomes homolatéraux , à des pneumatocèles et à des lésions mixtes TDM thoracique coupes axiales : A:contusion pulmonaire droite . B: hémorragie intra alvéolaire avec corps étranger au niveau de la bronche souche gauche.

Les lésions thoraciques : médiastinales TDM thoracique coupes axiales: pneumomédiastin associé à un hémothorax gauche , à un hémopneumothorax droit et à un emphysème sous cutané. TDM thoracique coupe axiale: défect de la paroi postérieure de la trachée , avec des bulles d’air médiastinales en paratrachéal venant au contact de ce défect . Le diagnostic d’une rupture trachéale a été confirmé par une endoscopie bronchique. TDM thoracique coupe axiale C+: hémomédiastin TDM thoracique: A,C: coupes axiales, B:reformation sagittale. A,B: hémopéricarde , C:pneumopéricarde

Les lésions thoraciques : vasculaires TDM thoracique C+: A: coupe axiale, B: reconstruction coronale: thrombose de l’artère sous clavière gauche au décours d’un traumatisme thoracique: défect de rehaussement de l’artère sous clavière gauche .

Les lésions abdomino-pelviennes

Les lésions abdomino-pelviennes L’épanchement intra abdominal L’hémopéritoine : Chercher une lésion d’un organe intra abdominal +++ Si le scanner est négatif : toujours penser à une lésion possible d’un organe creux++++ Le pneumopéritoine : Chercher une lésion digestive +++ Si le scanner initial est normal : intérêt de refaire un second scanner avec préparation digestive

Les lésions abdomino-pelviennes Lésions spléniques, hépatiques, rénales et pancréatiques Lésions traumatiques abdominales fréquentes (rate > foie > rein > pancréas) Utiliser une classification peut être utile pour dialoguer avec votre chirurgien… Traitement en règle conservateur Embolisation : à discuter en particulier en cas d’extravasation active de produit de contraste au scanner Intérêt en faire un passage tardif après injection

Les lésions abdomino-pelviennes Lésions spléniques

Fractures, foyers de lacérations et hématome sous capsulaire Les lésions abdomino-pelviennes Lésions spléniques Fractures, foyers de lacérations et hématome sous capsulaire

Les lésions abdomino-pelviennes Lésions Hépatiques

Les lésions abdomino-pelviennes Lésions Hépatiques Coupes axiales avec injection PDC : foyers de contusions, lacérations, fractures et hématome sous-capsulaire

Les lésions abdomino-pelviennes Lésions rénales

Les lésions abdomino-pelviennes Lésions rénales C D C A A E Reconstructions sagittale (A), coronale (B) et axiales (C, D et E) : Fractures et lacérations médio-rénales avec extravasation de PDC au temps tardif (E) et hématome péri-rénal et rétro-péritonéal B B

Lésions pancréatiques Les lésions abdomino-pelviennes Lésions pancréatiques

Les lésions digestives et mésentériques Les lésions abdomino-pelviennes Les lésions digestives et mésentériques Digestives Duodénum et grêle +++ Rechercher un épaississement pariétal, une prise de contraste anormale En cas de perforation, le pneumopéritoine est très souvent absent au début (50 à 70% des cas) : intérêt d’une surveillance par scanner Si apparition d’une fièvre à 24h-48h du traumatisme : y penser +++ Mésentère Infiltration de la graisse, hématome, fuite active de produit de contraste sont possible Souvent le traitement consiste en une surveillance simple

Les lésions pelviennes Les lésions abdomino-pelviennes Les lésions pelviennes Fracture du bassin Si choc + fracas du bassin : Importance de l’embolisation en urgence Lésion vésicale Intérêt d’un passage tardif après injection de produit de contraste On distingue Les ruptures intra-péritonéales chirurgicales : Fuite intra péritonéale du produit de contraste Les ruptures sous péritonéales traitées par drainage : Urinome sous péritonéal

Ce qu’il faut retenir Il faut faire en salle de déchocage : 3 radios pour 4 questions une radiographie du thorax couché de face (pneumothorax?) une radiographie du rachis cervical de profil (lésion traumatique?) une radiographie du bassin de face (sondage?, fracture?) 1 échographie pour 1 question thoracique et abdomino-pelvienne (FAST) (épanchement?) Ce bilan décide de la prise en charge du malade. Ensuite et dès que possible,, scanner corps entier

CONCLUSION Le développement actuel de l'imagerie médicale moderne surtout en scanner multicoupe permet une exploration exhaustive des lésions post-traumatiques en urgence: c'est un examen rapide et particulièrement performant représentant la pierre angulaire pour cette indication. Le scanner ne doit pas faire oublier l’importance de la prise en charge de réanimation utilement orientée par trois radiographies et une échographie au lit du patient.

MERCI