10eme Conférence annuelle pharmaceutique – Les Echos Mardi 20 septembre 2005 «Vers un nouveau modèle économique» Intervention de Jean MARIMBERT, Directeur Général de l’Afssaps « Face à la crise de confiance : quel rapport bénéfice/risque dans le nouveau contexte? »

2 La notion de rapport bénéfice/risque, au cœur du métier d’une agence en charge de la sécurité sanitaire du médicament (1/2) Bien entendu, le principe de précaution, au sens le plus général du terme, s’applique aussi dans ce domaine : l’incertitude sur la réalité d’un risque («hypothétique») ou sur son intensité précise ne doit pas être un prétexte à l’inaction, et des mesures appropriées doivent être prises (exemple du risque prions), Mais les produits de santé en général, et les médicaments en particulier, ont une spécificité qui rend indispensable l’approche en termes de rapport bénéfices/risques : ils servent à couvrir des besoins thérapeutiques (soulager, soigner, guérir) moyennant une action sur l’organisme humain comportant une part de risque,

3 La notion de rapport bénéfice/risque, au cœur du métier d’une agence en charge de la sécurité sanitaire du médicament (2/2) Le raisonnement de sécurité sanitaire doit prendre en compte cette spécificité : la recherche du risque 0 n’est pas un bon guide ; il faut en revanche créer les conditions pour que les besoins thérapeutiques puissent être couverts dans les meilleures conditions de sécurité sanitaire, Donc réguler la sécurité sanitaire des produits de santé implique une action attentive à cette logique, en tension constante : il faut minimiser les risques, mais aussi prendre en compte les nécessités de la continuité des traitements et l’apport de l’innovation thérapeutique.

4 Une notion en définitive assez méconnue qui appelle un travail régulier d’information C’est plutôt une notion d’initiés même si le grand public peut y adhérer assez spontanément quand il s’agit d’assumer un risque pour soigner des maladies graves ou fatales, Elle n’était pas clairement exprimée dans la législation communautaire et française jusqu’à la révision de 2004, Son articulation avec le principe de précaution n’est pas toujours bien comprise et maîtrisée : en particulier, les raisonnements amalgamant parfois des enjeux différents face à des risques purement hypothétiques ou des risques avérés relevant d’une approche «classique» de sécurité/prévention.

5 Une notion dont l’application est inévitablement complexe et contingente (1/2) Les données de la balance bénéfice/risque évoluent dans le temps en fonction de l’évolution des connaissances scientifiques et du retour d’expérience et de vigilance qu’apporte l’usage des produits en situation réelle, Dire que la balance penche dans un sens ou dans un autre revient à faire prévaloir une appréciation globale relative aux effets du médicament, sur la diversité des situations catégorielles ou individuelles, marquées par une «susceptibilité» plus ou moins marquée aux effets du médicament : d’où des cas d’effets graves très rares pour des produits dont le profil de sécurité est globalement sûr, ou à l’inverse les regrets manifestés après certaines décisions de retrait par certains patients auxquels le médicament «réussissait bien»,

6 Une notion dont l’application est inévitablement complexe et contingente (2/2) La balance s’apprécie différemment suivant le degré de gravité de l’affection à traiter : bénigne, chronique avec répercussion sur la vie quotidienne, épisodique mais virulente, très grave au point de mettre en cause le pronostic vital… Le curseur, et donc le niveau de risque tolérable et toléré, se déplace pour un même type de maladies au fil des progrès thérapeutiques : exemple de la tolérance aux médicaments anti VIH, La sécurité d’utilisation effective du médicament ne dépend pas uniquement d’une balance bénéfice/risque correctement évaluée, mais résulte aussi de la manière dont il est effectivement prescrit et utilisé.

7 Comment surmonter le doute voire la perte de confiance provoquée par les événements récents ? Quelques idées essentielles à promouvoir : Les effets d’un médicament ne sont pas cernés une fois pour toutes lors de sa mise sur le marché mais doivent être évalués en permanence. La découverte d’un risque supplémentaire ou la réévaluation d’un risque connu sur la base de l’expérience de l’utilisation dans la «vie réelle» ne traduisent donc pas dans la généralité des cas une «faute» dans le dispositif d’évaluation du médicament. La connaissance et le respect des règles de bon usage du médicament sont indispensables pour assurer effectivement un haut niveau de sécurité.

8 Comment être crédible pour faire progresser l’audience de ces idées dans un climat de confiance restaurée ? (1/4) Du côté des agences compétentes : Maintenir l’excellence et le professionnalisme de l’expertise scientifique interne et externe, Conforter le crédit des processus d’évaluation : en consolidant la mise en œuvre des procédures de déclaration des liens et de gestion des conflits d’intérêt et en développant la transparence des travaux, des délibérations et des décisions,

9 Comment être crédible pour faire progresser l’audience de ces idées dans un climat de confiance restaurée ? (2/4) Anticiper davantage pour mettre en place dès le stade de l’AMM des démarches sélectives et actives de «plans de gestion des risques», et plus généralement des approches de surveillance articulant divers leviers (pharmacovigilance renforcée et enrichie par des études pharmacoépidémiologiques, contrôle de la publicité notamment dans les phases initiales de commercialisation, inspections des systèmes de pharmacovigilance des firmes…), Intensifier et élargir l’effort d’information des professionnels de santé, mais aussi des patients, dans une logique d’actualisation régulière, et moyennant un renforcement de la concertation avec les associations de patients.

10 Comment être crédible pour faire progresser l’audience de ces idées dans un climat de confiance restaurée ? (3/4) Du côté des laboratoires : Jouer pleinement le jeu de l’anticipation dans le cadre des «plans de gestion des risques», Ne pas lever le pied ni a fortiori faire des impasses majeures dans les investissements et les dépenses concourant à la maîtrise des risques : services et mécanismes de déclaration en pharmacovigilance, contrôles internes de qualité, études post-AMM… Maîtriser la phase d’acclimation du médicament selon une gestion à moyen terme du cycle de vie visant un «développement durable»,

11 Comment être crédible pour faire progresser l’audience de ces idées dans un climat de confiance restaurée ? (4/4) Résister à la tentation de favoriser un élargissement des cibles thérapeutiques aboutissant à exacerber des risques ou à développer des usages sans garantie solide d’évaluation collégiale et contradictoire : enjeu de maîtrise des débordements et du hors-AMM chronique. Ces quelques pistes conduisent sans doute à infléchir le schéma du «blockbuster» évoqué dans le titre de notre table ronde : un plus grand nombre d’innovations ciblées et bien maîtrisées ne vaudraient-elles pas mieux qu’un nombre plutôt déclinant de «blockbusters» au sens traditionnel ?