Traumatisme Crânien Dr David PARIENTE

Définition Léger: pas de perte de connaissance, pas de fracture du crâne. Moyen: perte de connaissance initiale, ou fracture du crâne Grave: coma d’emblée.

Anatomie Scalp Os Méninges Cerveau Vaisseaux

Anatomie du crâne Scalp

Méninges

Les différentes lésions 1/2 Les lésions osseuses peuvent être totalement absentes malgré une atteinte cérébrale. Fracture linéaire Un os du crâne (frontal, occipital, pariétal ou temporal) est fissuré. Fracture avec enfoncement / Embarrure L'os du crâne (frontal, occipital, pariétal ou temporal) est fracturé et des fragments osseux sont enfoncés ce qui peut occasionner une blessure ou une compression sur le cerveau. Fracture de la base du crâne L'os sphénoïde est fissuré. Généralement linéaire Hémorragies intra-crâniennes On parle d'hémorragie intra-crânienne lorsqu'il y a un saignement à l'intérieur du crâne, autour ou dans le cerveau.

Les différentes lésions 2/2 Hématome extra-dural L'hématome extra-dural ou épidural est une accumulation de sang entre l'os du crâne et la dure-mère (enveloppe fibreuse du cerveau faisant partie des méninges). L'hématome extra-dural est une urgence chirurgicale absolue. Il se développe en quelques heures et peut entraîner la mort du patient par engagement cérébral si rien n'est fait. Hématome sous-dural Il s'agit d'un épanchement sanguin situé entre, en dehors la dure-mère, et en dedans l’arachnoïde. Il peut survenir de façon aiguë, au cours des heures suivant le traumatisme (hématome sous-dural aigu). Il est alors fréquemment associé à une contusion cérébrale dont peut dépendre le pronostic. Il peut aussi se constituer à bas bruit, et se démasquer quinze jours, voire des semaines après un traumatisme relativement peu important (hématome sous-dural chronique). Hémorragie intracérébrale Il s'agit d'un saignement à l'intérieur du parenchyme cérébral. Hémorragie méningée Une hémorragie méningée est observée dans 1/3 des traumatismes crâniens sévères. Elle peut être secondaire à la lésion d'un vaisseau méningé, ou bien à une suffusion hémorragique à partir d’un foyer de contusion du cortex cérébral.

Le trauma crânien grave TC avec CGS<8 après correction des fonctions vitales

Orientation aux urgences

ATTENTION: lésions associées 1/2 Traumatisme cervical :  Tout traumatisme crânien est associé à un traumatisme du rachis cervical jusqu’à preuve du contraire…  Facteurs de risque de lésion cervicale associée : Troubles de la conscience (G<15) Déficit neurologique focal Intoxication associée Douleur du rachis cervical (douleur sur la ligne apophyses épineuses, contracture para-cervicale, attitude antalgique)  Rechercher une atteinte vasculaire (dissection carotidienne)  Rechercher une atteinte médullaire : score ASIA (American spinal injury association) Score ASIA

ATTENTION: lésions associées 2/2 Lésions traumatiques associées :  Rechercher systématiquement d’autres lésions traumatologiques associées au traumatisme crânien. Penser à : fractures du massif facial (classification de Lefort) (cf Annexes) fracture du plancher de l’orbite (trouble de l’occulomotricité) fracture du rocher (otoliquorrhée, otorragie, paralysie faciale) fracture basilaire (hématomes péri-orbitaire et péri-auriculaire)  Rechercher toute lésion sous-claviculaire possiblement associée : lésions thoraco-abdominales, lésions segmentaires des membres. TC chez la personne âgée :  Toujours rechercher la cause du traumatisme qui peut être médicale et nécessiter une prise en charge immédiate.  Rechercher systématiquement les ATCD et les traitements pris habituellement (AVK , antiaggrégants plaquettaires)

Epidémiologie Problème majeur de Santé Publique A court terme: risque vital A long terme: handicap Touche surtout l’adulte jeune Incidence 10 à 25/100000 hab. Causes principales: AVP 50-60% Chutes: 20-30%

Physiopathologie Agression primaire: Impact Agressions secondaires: Systémique: ACSOS Centrale

ACSOS (Facteurs d’agression cérébrale secondaire d’origine systémique) : Ils correspondent à des facteurs biologiques dont le déséquilibre aggrave le pronostic du traumatisé crânien. Il est donc nécessaire de les repérer et de les réguler.

Origine centrale HTIC Œdème Hématome Hémorragie Vasospasme Hydrocéphalie Epilepsie

Aggravation des lésions Le traumatisme crânien peut entraîner des lésions anatomiques primaires (hémorragies méningée, intracérébrale, hématomes sous dural, extra-dural). Ces lésions initiales entraînent à leur tour des désordres métaboliques et hémodynamiques (HIC et ACSOS) qui sont responsables de lésions cérébrales secondaires et d’une ischémie cérébrale, aggravant les lésions primaires.

La Pression de Perfusion Cérébrale (PPC) PPC = PAM – PIC La PPC (Pression de perfusion cérébrale) doit être > 70 mmHg pour permettre une perfusion cérébrale suffisante. Cette dernière dépend de 2 paramètres sur lesquels, on a une possibilité d’action : La PIC (Pression intra-crânienne) augmente dans les situations d’hypoxie, hypercapnie, acidose, agitation, douleur, hyperthermie. La PAM (Pression artérielle moyenne) diminue dans les situations d’hypovolémie, de sédation excessive…  Donc pour maintenir une PPC suffisante il faut maintenir une PAM > 90mmHg et maintenir une PIC basse. Ceci ne peut être possible qu’en maîtrisant les ACSOS.

Prise en charge aux urgences

IAO Collier cervical systématique Dextro systématique Classer en Master: 1 & 2 => Box simple 3 => Box de déchocage

En box Collier cervical rigide : retrait après accord du médecin.  Patient déshabillé +/- scopé.  Dextro.  Voie veineuse périphérique : Sérum physiologique 500 cc (pas de G5% ACSOS++).  O2 pour sat>95%.  VAT, si non à jour.

Examen complémentaires ECG - Si personne âgée ou traumatisme thoracique : recherche de troubles de la repolarisation (cause médicale, contusion myocardique ?) Prélèvements sanguins : NFS ionogramme sanguin, créatininémie, urémie, glycémie TP TCA +/- INR GDS dosage de toxique éventuel : alcoolémie, HbCO…  Bilan éventuel de lésions associées : troponine en cas de suspicion de contusion myocardique (clinique et/ou électrique) BHC, BU TDM cérébral sans injection +/- massif facial +/- rachis cervical  BodyTDM si polytraumatisé  Plus d’indication à RX crâne

Autres examens Bilan radiologique des lésions associées : RX rachis cervical (F+P+bouche ouverte) RX OPN RX thorax, gril costal Echographie abdominale, rénale RX bassin, membres

Surveillance Surveillance scope en continu, PA toutes les 10mn +++  Maîtrise des ACSOS : Si PAM<90mmHg : Remplissage par sérum physiologique +/- drogues vaso-actives Si T°>38°C : Perfalgan® : 1g toutes les 6 heures IV Si dextro>12 mmol/l : Pas de G5%, +/- protocole Insuline rapide en SC Si sat<95% : Oxygénothérapie Si anémie<8 g/dl (ou Ht<30%) : Transfusion de CG  Si agitation ou crise convulsive post-TC : Rivotril® Ampoules de 1mg/1ml : 1 à 2mg IV en 3mn et relai par anticonvulsivant (Dilantin, Gardenal)  Si Engagement cérébral : Mannitol® 20%.

Orientation Sortie sous surveillance Hospitalisation pour surveillance au Porte Avis neurochirurgical (grande garde…) Hospitalisation en réanimation

En SMUR Prise en compte des ACSOS Prévention de l’ischémie secondaire Examen clinique corps entier. Si coma CGS<8 => intubation crush induction Ventilation pour que satO2>95 % et PaCO2=35 mmHg Maintenir une bonne hémodynamique. PAM>90 mmHg (remplissage NaCl, Noradrénaline) Sédation optimale: hypno/Sufenta, voire curare si toux. Surélévation de la tête à 30° Si anisochorie => Mannitol (0,25 à 1g/kg en 20min = Urgence Neurochirurgicale.