L.Benzaouia,O.Kacimi,N.Touil,N.Chikhaoui Imagerie de tendinite calcifiante de l'épaule: une approche multimodale L.Benzaouia,O.Kacimi,N.Touil,N.Chikhaoui Service de la radiologie des urgences CHU Casablanca

Objectifs Exposer l'étiologie et la pathologie de la tendinite calcifiée. Décrire les types de tendinite calcifiante. Consulter les résultats de l'imagerie de la tendinite calcifiante de l'épaule sur les radiographies standards, les ultrasons (US), le scanner et l’imagerie par résonnance magnétique(IRM). Identifier les pièges d'imagerie et le diagnostic différentiel.

Introduction Tendinite calcifiante est causée par des dépôts de cristaux d'hydroxyapatite de calcium dans le corps des tendons. Les sites les plus communs sont la coiffe des rotateurs, le tendon d’achille, et le tendon rotulien. La nomenclature de cette pathologie est vaste; des termes tels que périarthrite calcifiée le dépôt d'apatite articulaire, tendinite calcifiante, tendinite calcifiée et tendinopathies ont été utilisés

La prévalence dans les populations caucasiennes varie de 2,7% à 20%. Une légère prédominance des femmes, pour la plupart entre 30 et 50 ans. Les associations comprennent le diabète et les troubles de la thyroïde.

Présentation clinique Bien asymptomatique dans 50% des patients, les manifestations cliniques comprennent liée à l'activité la douleur, l’œdème localisé et une diminution de l'amplitude des mouvements, entraînant une invalidité. L'évolution clinique est variable, avec une tendance à la résorption spontanée. les patients en phase de résorption peuvent éprouver des symptômes aigus, pendant environ deux semaines

Etiologie: Plusieurs hypothèses étiologiques ont été spiculés, y compris la dégénérescence du tendon avec l'accumulation de calcium intracellulaire, de l'ischémie vasculaire secondaire, des traumatismes répétés, ou nécrose de ténocytes calcification réactive due à un processus de médiation cellulaire active; ou ossification endochondrale de fibrocartilage à l'enthèse du tendon.

Imagerie Les résultats Le site le plus fréquent de dépôt d'hydroxyapatite est la coiffe des rotateurs, notamment le tendon du sus-épineux suivie par le sous-épineux et sous-scapulaire. Le site typique de calcification dans le sus-épineux est à environ 1 cm de son insertion sur le tubercule majeur de l'humérus, une zone relativement avasculaire . D'autres tendons de la ceinture scapulaire, en particulier le biceps, peut être affecté.

Imagerie Les modalités d'imagerie de première ligne sont le radiographie standard et les ultrasons, comme les dépôts de calcium sont facilement identifiables sur les deux.

La figure 1 :sites fréquents de dépôt de cristaux en (à droite) rotation externe (à gauche) et interne. Les couleurs indiquent les tendons spécifiques: rouge - sus-épineux, bleu – infra- épineux, jaune - petit rond; orange - sous-scapulaire, green-biceps.

Fig 2 :. Deux patients avec des calcifications de l'infra –épineux En rotation externe (à gauche) et rotation interne (à droite)

Echographie L'échographie a certains avantages. Elle détecte d'autres sources communes de douleur à l'épaule, comme les ruptures de la coiffe des rotateurs . Elle caractérise la cohérence des dépôts et décrit leur emplacement dans le tendon. Guide les techniques interventionnelles. Différentes classifications ont été proposées pour les plaques calcifiées en fonction de leur morphologie à l'échographie

Chiou et al classent les dépôts calcifiés dans quatre formes: Une forme d'arc (arc échogène ) Une forme fragmentée ou ponctuée Une forme nodulaire (nodule échogène sans cône d’ombre) Une forme kystique (un mur gras échogène avec une zone sourde, faible échos internes).

Figure 3: classification échographique des dépôts calcifiés calcification en forme d’arc dans le supra- épineux: arc échogène avec ombre claire; forme fragmentée de calcifications dans l'infra-épineux: trois plaques échogènes sont identifiés c) forme nodulaire dans le supra-épineux: nodule échogène d) forme kystique: paroi échogène avec de faibles échos internes.

En outre, il existe une association avec Doppler couleur de la coiffe des rotateurs et le stade de la calcification / symptômes cliniques. Les non-arc plaques forme calcifiés sont plus hypervascularisées, en particulier le type nodulaire, suggérant repos ou le stade de résorption.

Fig 4 :Grande calcification nodulaire montrant une hypervascularisation et une bursite.

Les symptômes graves sont associés à des calcifications en forme d'arc non hypervascularisées. L'élargissement de la bourse sous-acromiodeltoïdienne et la présence de grandes calcifications. La combinaison de l'échographie haute résolution et le doppler couleur prédit la phase de formation ou de résorption. Identifier la phase de résorption est important pour gérer si ces dépôts sont presque liquides et peuvent être aspirés avec succès.

TDM et l'IRM sont généralement réservés pour les cas douteux. Le scanner démontre aussi facilement les calcifications, comme foyers de haute densité de caractère pointillé ou solide.

Figure 5: Une calcification bien définie est visible près de l’insertion du muscle pectoral.

IRM ne doit pas être utilisé en tant que première modalité d'imagerie ,car les dépôts apparaissent comme vagues régions de faible signal sur T1 et T2 et peuvent être manqués. L’IRM est souhaitable, cependant, lorsque la calcification est assez grande pour causer un cone ombre à l'échographie

Figure 6: IRM a) Deux petites calcifications dans l'infra et sous-scapulaire, apparaître comme faible foyers de signal en pondération T2. b) La calcification dans le sus-épineux apparait comme foyer en hyposignal.

Complications Migrations sous ou dans la bourse causant de graves douleurs: Migration sous la bourse: les calcifications se dépôsent entre le tendon et la bourse.Cela est souvent associée à des changements oedémateux dans les tissus environnants.

Migration dans la bourse: provoquant une bursite microcristalline. La bourse présente alors des parois épaisses et semble complètement remplie de liquide hyperéchogène. Dans certains cas, un niveau liquide calcium peut être vu.

Figure 7: migration Sous la bourse de calcification Sur la radiographie standard les dépôts calciques apparaîssent linéaires, indiquant l'emplacement entre le tendon et la bourse.

la calcification est en dehors du tendon sous-épineux

Figure 9: calcifications de l'infra et supra-épineux. Migration dans la bourse sous-acromio deltoïdienne qui est agrandie avec instensité liquidienne, des foyers en hyposignal Peuvent être vus à l'intérieur, ce qui indique la bursite microcristalline.

La figure 10 : Un autre patient avec migration intra bursale montrant des calcifications dans la bourse dont les parois sont épaissies indiquant une bursite microcristalline.

Diagnostic différentiel et pièges en imagerie fractures de la Grande tubérosité : Peut simuler cliniquement une tendinite calcifiante. Le scanner aide dans le diagnostic différentiel, ce dernier montre un défect de la surface de la grande tubérosité. À l'échographie ils apparaissent comme une rupture ou une déformation en marche d'escalier de l'os cortical. Le tendon du sus-épineux contiguë apparaît anormalement épaissi et hétérogène.

Fig 11: Radiographie evoquant une tendinite calcifiante du supra-épineux ,le scanner confirme le defect sur la surface de la grande tubérosité de l'humérus.

Fig 12 :Un autre exemple de fracture du trochiter imitant une tendinite calcifiée. Fracture confirmée au scanner.

conclusion Tendinite calcifiante de l'épaule est une source fréquente de morbidité. Le radiologue doit utiliser les radiographies standards et les ultrasons comme moyens d'imagerie de première ligne . Outre le diagnostic, l'étape de présomption dans le processus de calcification devrait traiter en fonction de la morphologie des dépôts et la vascularisation. Les complications, telles que bursite, doit être décrite, car ils peuvent modifier la planification du traitement