Pancréas: De l’image à la décision thérapeutique Adénocarcinome: Quelle imagerie la plus performante en 2011 ? Marc Zins Groupe hospitalier Paris Saint Joseph Journée de Printemps de la SIAD, Paris, 1er Avril 2011

Imagerie des cancers pancréatiques Techniques pour y répondre TDM MD Technique de choix pour le bilan initial Echo-endoscopie indiquée en cas de lésion isodense Technique de guidage de choix pour preuve biopsique Pet-CT: utile en cas de doute diagnostique IRM : jamais citée ! Hidalgo M, Pancreatic Cancer, N Engl J Med 2010, 362: 1605-17

Connaître la technique et les indications du scanner et de l’IRM dans le diagnostic et le bilan d’extension d’un cancer du pancréas. Savoir les principaux critères d’envahissement vasculaire en imagerie. Connaître les limites propres à chaque technique d’imagerie et les principaux pièges diagnostiques. Objectifs

La tumeur est elle résécable ? Imagerie des cancers pancréatiques Quelles sont les questions du clinicien ? La tumeur est elle résécable ? 10-20 % des patients +++ R0: 25.4% de survie à 5 ans R1 ou R2: 20-68% Chirurgie: le seul traitement à visée curatrice Extension vasculaire : élément clé du bilan Extension péritonéale et hépatique: Talon d’achille de l’imagerie Varadhachary GR et al. Borderline Resectable Pancreatic Cancer: Definitions, Management and Role of Preoperative therapy. Annals of surg oncol 2006, 13: 1035-46

La tumeur est elle résécable ? Imagerie des cancers pancréatiques Quelles sont les questions du clinicien ? La tumeur est elle résécable ? Variante vasculaire ? Preuve histologique ? Echoendoscopie +++ Bilan de résécabilité après chimiothérapie néoadjuvante +++

Imagerie des cancers pancréatiques Techniques pour y répondre Echographie Insuffisante sauf en cas de lésion métastatique TDM +++ Examen de référence: dg et bilan d’extension Sensibilité et Spécificité très hautes IRM Echoendoscopie Très grande sens T < 2 cm, preuve histologique Pet CT ?

Imagerie des cancers pancréatiques Technique TDM Scanner du pancréas = Deux Phases sans injection : maping, calcifications ++, basse dose Phase Pancréatique 45-50 sec « arterio-portale », tumeur/pancréas contraste Détection et extension locale +++ Phase Portale 70 sec abdomen + pelvis, foie et péritoine +++ Lu, Radiology 1996 Mc Nulty, Radiology 2001 Ichikawa, AJR 2006

Imagerie des cancers pancréatiques Technique TDM phase pancréatique

Imagerie des cancers pancréatiques Technique IRM Axiale T2 FSE Fat Sat 2D Axiale 3DT1 en EG Séquences de CW 2D(SSFSE) et 3D(FRFSE). Axiale et coronale 3D T1Fat Sat avec Gado: Axiale diffusion (b=0/200/400/800) T2 T2 2D SSFSE short TE 3D T1water 3D T1 art 2D FRFSE DWI 3D T1 port 3D T1 tard

Imagerie des cancers pancréatiques Résultats IRM Principal Avantage de l’IRM vs TDM Résolution en Contraste +++ T1: Hypointense T2: Iso ou discrètement Hyperintense MRCP: double duct sign, DWI: hypersignal T1 post Gd: Meilleure Phase: Arterielle +++ H. Chandarana et al. Signal characteristic and enhancement patterns of pancreatic adenocarcinoma: evaluation with dynamic gadolinium enhanced MRI. Clinical Radiology (2007) 62, 876-883.

Imagerie des cancers pancréatiques Résultats : détection tumorale Sensibilité : 90% Meilleure « détectabilité » tumorale / MDCT 66 pts: Sens 95%, Spe 82% FP : Pancréatite Chronique Park HS et al. Preoperative evaluation of pancreatic cancer: comparison of gadolinium-enhanced dynamic MRI with MRCP versus MDCT. J Magn Reson Imaging. 2009;30:586-95. Lopez Hänninen E: Prospective evaluation of pancreatic tumors: accuracy of MR imaging with MR cholangiopancreatography and MR angiography. Radiology. 2002; 224:34-41.

Imagerie des cancers pancréatiques IRM Résultats Water 3D FRFSE T2 3D FRFSE

Imagerie des cancers pancréatiques IRM Résultats Port Late Art DWI

Imagerie des cancers pancréatiques IRM Résultats MRCP DWI b=800

Imagerie des cancers pancréatiques IRM Résultats Art Portal late

Imagerie des cancers pancréatiques IRM Résultats 3min 3min

Imagerie des cancers pancréatiques IRM Résultats Water SSFSE Art

Imagerie des cancers pancréatiques IRM Résultats late SSFSE late late

Imagerie des cancers pancréatiques IRM Résultats CBD cbd T pancreas late R1

Imagerie des cancers pancréatiques extension vasculaire Sténose Engainement > 180° Thrombose

Imagerie des cancers pancréatiques extension vasculaire Sélectionner patients pour chirurgie Critères locaux de non résécabilité +++ Envahissement veineux localisé, moins de 20 mm en hauteur / pas d’atteinte V Jéjunales Non résécable: atteinte AMS, TC, AHC sur un long sgt Métastases Foie, Péritoine TDM: rôle crucial sensibilité : 80-91% spécificité : 89-100% +++ artériel > veineux Zeman, AJR 94 Diehl, Radiology 98 Ichikawa, AJR 2006

Tumeur « borderline resectable » M Tumeur « borderline resectable » M.D Anderson Criteria for Resectability of PC Contact < 180° avec l’AMS Englobement court de l’AHC sans atteinte du TC Thrombose courte de la VMS, du TP ou de la confluence Varadhachary GR et al. Borderline Resectable Pancreatic Cancer: Definitions, Management and Role of Preoperative therapy. Annals of surg oncol 2006, 13: 1035-46

Imagerie des cancers pancréatiques TDM/IRM: extension veineuse

Imagerie des cancers pancréatiques TDM/IRM: extension veineuse 3D T1 i h 3D T1 MPR MPR

Imagerie des cancers pancréatiques TDM/IRM: extension veineuse

Imagerie des cancers pancréatiques TDM/IRM: extension veineuse

Imagerie des cancers pancréatiques TDM: extension vasculaire Reconstructions curvilignes ? Coronal et sagittal MPR sensibilité augmentée pour bilan local Catalano, Eur Radiol 2003 Prokesh, Radiology 2002 Ichikawa, AJR 2006

Imagerie moderne des cancers pancréatiques TDM: extension veineuse, apport des MPR

Imagerie des cancers pancréatiques TDM: extension veineuse, apport des MPR

Imagerie moderne des cancers pancréatiques TDM: extension artérielle, apport des MPR Envahissement de la lame rétroportale et contact avec l’AMS mais < 180°

Imagerie des cancers pancréatiques extension hépatique et péritonéale CT: Valeur Prédictive Négative :   Envahissement vasculaire : 100 % Résécabilité : 87 % Echecs : micronodules péritonéaux et métastases hépatiques IRM ? Laparoscopie ? Vargas R et al. MDCT in Pancreatic adenocarcinoma : prediction of vascular invasion and resectability using a multiphasic technique with curved planar reformations. AJR 2004, 182: 419-425.

Imagerie des cancers pancréatiques extension hépatique et péritonéale MRI: grande précision diagnostique Vascular: Spe: 96%, Limites: résolution spatiale, manque de reproductibilité Métas Hépatiques: Sens= 82% Lopez Hänninen E: Prospective evaluation of pancreatic tumors: accuracy of MR imaging with MR cholangiopancreatography and MR angiography. Radiology. 2002; 224:34-41.

Imagerie des cancers pancréatiques TDM ou IRM ? Comparaison IRM 3T et TDM 64 barr 89 Pts mais 22 pts opérés Sens, Spe et PD pour le dgic de KP > 95% pour les 2 tech Pas de Diff Significative pour VPN Résécabilité

Imagerie des cancers pancréatiques extension hépatique et péritonéale, CT

Imagerie des cancers pancréatiques extension hépatique et péritonéale, T1 EG Fat Sat 3DT1 art 3D T1 port DWI 3D T1 tardif

Imagerie des cancers pancréatiques extension hépatique et péritonéale, DWI DWI

Imagerie des cancers pancréatiques Diffusion IRM un rôle en caractérisation ? Free-breathing DWI acquisition STIR Long b value (1000) Reversed black/white high S/N ratio good fat suppression 26 pts / control 23 pts Sens : 96.2 % Spe : 98.6 % From Ichikawa T et al. High b value diffusion weighted MRI for detecting pancreatic adenocarcinoma AJR, February 2007

Imagerie des cancers pancréatiques Diffusion IRM un rôle en caractérisation ? Imagerie de diffusion ADC bas dans les tumeurs malignes (36 Patients ,12 Lésions Malignes) Sensibilité et spécificité = 92 et 97 % pour diagnostic d’adénocarcinome du pancréas * Précision diagnostique: DWI (96%) = Compréhensive MRI (97%) * Kartalis N, Lindholm TL, Aspelin P, Permert J, Albiin N. Diffusion-weighted magnetic resonance imaging of pancreas tumours. Eur Radiol. 2009;19:1981-90.

Imagerie des cancers pancréatiques Diffusion IRM un rôle en caractérisation ? Imagerie de diffusion avec IVIM ADC bas dans les tumeurs malignes 23 cancers vs 14 volontaires sains Fraction f très supérieur au calcul de l’ADC Sensibilité: 95.7% Spécificité: 100% En pratique, nombreux faux positifs avec pancréatite pseudo-tumorale Lemke A et al. Differentiation of pancreas carcinoma from healthy pancreatic tissue using multiple b-values: comparison of apparent diffusion coefficient and intravoxel incoherent motion derived parameters. Invest Radiol. 2009 Dec;44(12):769-75.

Imagerie des cancers pancréatiques apport de l’IRM de diffusion

Imagerie des cancers pancréatiques apport de l’IRM de diffusion

Imagerie des cancers pancréatiques apport de l’IRM de diffusion DWI / 3D T1 art

Imagerie des cancers pancréatiques apport de l’IRM de diffusion DWI / CT DWI / CT resection R1

Pièges Diagnostiques Quelles sont nos erreurs ? Lésion Isodense ++ Cancer masqué par une pancréatite Techniques d’acquisition et de lecture non adaptées

11% (6/53) de lésions isodenses en TDMM Tumeur isodense Radiology 2002 11% (6/53) de lésions isodenses en TDMM Signes Indirects Dilatation segmentaire du canal wirsung +++ 83 % (n=5) Atrophie pancréatique segmentaire ++ 83 % (n=5) Effet de masse

Imagerie des cancers pancréatiques TDM: lésions isodenses Radiology Sept 2010 5.6 % (35/644) de lésions Isodenses aux 2 phases 11.4% des lésions opérées Taille médiane = 3 cm (1.5-4 cm) 86 % de résécabilité +++ vs 36% dans le groupe lésions hypodenses

Imagerie des cancers pancréatiques TDM: lésions isodenses Radiology Sept 2010 SURVIE Survie significativement augmentée après chirurgie à but curatrice Adjusted Hazard ratio 0.43 (p =0.006) Etude en Pathologie Cellularité plus faible, moins de nécrose, plus de tissue acinaire et d’ilôts endocrine

Imagerie des cancers pancréatiques TDM: lésions isodenses Radiology Sept 2010 Sensibilité détection IRM : 79.2% Pet-CT : 73.7%

Imagerie des cancers pancréatiques Lésions Isodenses 3D T1 art 3D T1 art

Imagerie des cancers pancréatiques Lésions Isodenses 3D T1 art 3D FRFSE 3D T1 art 3D T1 port 3D FRFSE 3D T1 art

Points Clés Le scanner multidétecteurs reste le Standard de référence pour le diagnostic et le bilan d’extension des cancers pancréatiques L’IRM est utile particulièrement en cas de tumeur isodense et pour l’étude du foie en cas de tumeur résécable et de doute diagnostique Les techniques de diffusion vont améliorer la sensibilité de détection des lésions secondaires (et de la chirurgie R1 ?)