BRONCHOSCOPIE EN CANCEROLOGIE Service de Pneumologie 6/5/2010 REIMS Dr Gaëtan DESLEE Service de Pneumologie

Bronchoscopie en cancérologie I) Techniques à disposition II) Diagnostique III) Endoscopie Interventionnelle

Abord des voies aériennes BRONCHOSCOPE RIGIDE FIBROSCOPE SOUPLE Introduction par le canal opérateur Aspiration Pinces à biopsies, Brosses cytologiques Instruments de désobstruction Pinces, électrocoagulation, Laser, Cryocoagulation Prothèses

Abord des voies aériennes Bronchoscopie rigide Fibrosocopie souple Bronchoscopie rigide

Bronchoscopie diagnostique Bronchoscopie rigide Fibrosocopie souple +++ Lésions hémorragiques Echec plvts firo. souple Biopsies Bronchiques Transbronchiques Ponction transcarinaire Ponction écho-guidée Brossage cytologique Cytologie Aspiration non dirigée Lavage Bronchoalvéolaire

Bronchoscopie diagnostique Sensibilité +++ (>95%) si lésion proximale (peut être négatif si lésion nécrotique) Moins bonne sensibilité pour lésions périphériques (30-50%) Biopsies transbronchiques (aveugle, sou ampli RX) Cytologie sur LBA Développement de nouvelles techniques Navigation electromagnétique Echographie couplée à l’endoscopie

Bronchoscopie diagnostique Ponction transcarinaire Sensibilité dépend de opérateur/Anapath Sensibilité : 30 à 80% dans la littérature Diagnostic d’ADP souscarinaire +++ Staging ? Peut être réalisé autres ADP que sous carinaire ? Fibroscopie en autofluorescence Détection de lésions prénéoplasiques (dysplasie) et carcinome in situ) Bonne sensibilité, mais faible spécificité Intérêt : Détection de CIS sur Kbronchique, ORL Dépistage ??? (tabac, Prof.)

Rationnel pour l’utilisation de la bronchoscopie interventionnelle Carcinome bronchique Rationnel pour l’utilisation de la bronchoscopie interventionnelle Dyspnée présente dans 75% cas durant les six dernières semaines de leur existence Plus d’un tiers des patients présente une obstruction d’un gros tronc bronchique au cours de l’évolution du cancer 35% des patients meurent conséquences endothoraciques du cancer : hémoptysie, infection respiratoire, asphyxie Les traitements antitumoraux conventionnels sont peu efficaces (radiothérapie, chimiothérapie)

Bronchoscopie interventionnelle Bronchoscopie rigide +++ rotation & poussée Désobstruction mécanique Electrocoagulation Laser-YAG Cryocoagulation

Techniques de désobstruction COAGULATION Electro-Cryo-Laser DESOBSTRUCTION MECANIQUE ET

Prothèses SOUPLES RIGIDES

Prothèses Freitag, Interventional Bronchoscopy, 2000

Prothèse rigide siliconée de Dumon

Prothèse auto-expansible souple (Ultraflex)

Prothèse trachéo-bronchique en Y

Choix des techniques utilisées Type de sténose muqueuse prolifération tumorale endoluminale cartilage sténose intrinsèque sténose mixte sténose extrinsèque

Carcinome bronchique sténose intrinsèque sténose mixte sténose extrinsèque

Carcinome bronchique rotation & poussée sténose intrinsèque ET

Carcinome bronchique effet de voûte

Carcinome bronchique effet de barrière

Carcinome bronchique Atteinte carinaire Prothèse en Y

Technique en fonction de la localisation Carcinome bronchique Technique en fonction de la localisation Laser Electrocoagulation Cryotherapie Prothèses Electrocoagulation Cryocoagulation (flexible)

Carcinome bronchique Bolliger, Interventional Bronchology, 2000

Carcinome thyroïdien Obstruction trachéale par 2 mécanismes : Compression trachéale Infiltration trachéale Indications de l’endoscopie interventionnelle Patients symptomatiques > 50% de sténose Peut être réalisé avant chirurgie Noppen, Chest, 2004

Carcinome oesophagien Fistules oeso-trachéales Fausses routes Infections +++ Décès (détresse respiratoire ou de cachexie)

Carcinome oesophagien Fistules oeso-trachéales Intérêt de la prothèse auto-expansible couverte

Carcinome oesophagien Fistules oeso-trachéales succès échec

Pathologie maligne trachéo-bronchique Intérêt de l’endoscopie interventionnelle ? Série prospective de 103 patients : Détresse respiratoire présenté ou imminente Temps (j) 20 40 60 80 100 180 360 540 720 900 1080 survie cumulée (%) médiane: > 3 mois (105 jours) survie à 1 an: 18,3 ± 3,8 % survie à 2 ans: 10,5 ± 3,4 % onze survivants: 622 ± 92 jours (341 à 1211 jours) Cause du décès n (%) Asphyxie 12 13 % Hemoptysie massive 13 14 % autres cachexie 25 28 % sepsis 21 23 % neurologique 14 16 % (brain metastases, miscellaneous) embolie pulmonaire 2 hématémèse 2 coma hépatique 3 Marquette, données personnelles

Pathologie maligne trachéo-bronchique En pratique ? Patients symptomatiques et/ou > 50% d’obstruction tumorale trachéale ou tronc souche et/ou présence d’une fistule oesotrachéale ET Probabilité haute que le patient puisse regagner son domicile dans des conditions satisfaisantes après le geste endoscopique