QUELS MOYENS POUR CALMER LA DOULEUR ? Bailet C., Demory F., Mercou L. IADE Bloc central Saint-Roch CHU NICE

DOULEUR POST-OP. DEFINITION: Douleur aiguë de nociception, résultant de l’incision chirurgicale, majorée par des phénomènes inflammatoires et une contracture musculaire réflexe Durée: 2 à 3 j. Délai d’apparition influencé par la technique anesthésique employée ATTENTION: Cas particulier du syndrome de loge

CONSEQUENCES DE LA DOULEUR Psychologiques: anxiété, insomnie, alimentation, vie de relation, découragement, dépression Physiologiques: 1.Cardiovasculaires: augmentation du débit cardiaque, de la T.A., de la F.c. donc de la consommation en O2 du myocarde 2.Respiratoires: diminution de la C.V., C.R.F., de la mobilité du diaphragme, perturbation des échanges gazeux, atélectasies, surinfection

CONSEQUENCES DE LA DOULEUR 3.Digestives: diminution de la mobilité intestinale, augmentation du tonus sphinctérien 4.Hormonales: rétention hydrosodée et hyperglycémie

SOULAGER LA DOULEUR MOYENS PHYSIQUES Installation du patient : Postures pour diminuer l’œdème Lits médicalisés avec matelas air pulsé Immobilisation des fractures Drainage des hématomes, abcès Glace

MOYENS MEDICAMENTEUX Paliers de l’OMS Palier 1 : traitement des douleurs de faible intensité : 1 à 4 d’EVA Paracétamol., Salicylés, AINS, Néfopam Palier 2 : traitement des douleurs légères à modérées : 4 à 6 d’EVA Codéine, Tramadol Palier 3 : traitement des douleurs très intenses ou résistantes aux autres antalgiques : Morphine, Fentanyl, dérivés morphiniques NB : si les critères de surveillance sont bons,quelque soit le palier, éviter de sauter des injections : la douleur va réapparaître et sera difficile à soulager

ANESTHESIQUES LOCAUX De plus en plus utilisés tant dans le temps chirurgical qu’en post-opératoire Mode d’action : bloquent transitoirement l’influx nerveux et donc la transmission de la douleur

ANESTHESIQUES LOCAUX Avantages : Complètent l’arsenal antalgique Diminuent la consommation de morphiniques pour une action antalgique égale Provoquent une vaso-dilatation in situ favorisant la cicatrisation Favorisent une meilleure récupération articulaire (travail kiné plus efficace)

ANESTHESIQUES LOCAUX Inconvénients : Nécessitent matériel spécifique et surveillance appropriée Risque de toxicité cardiaque et neurologique si passage vasculaire  VVP obligatoire, jusqu’au retrait du KT d’ALR

ANESTHESIQUES LOCAUX voies d’administration Toujours périnerveux ou péricicatriciel Jamais en intra-veineux Single shot : TAP block (transverse abdominal plane block), bloc sensitif réalisé par MAR Infiltration cicatricielle : réalisée par chirurgien avant fermeture de la cicatrice

Cathéter péri-cicatriciel : ANESTHESIQUES LOCAUX Cathéter péri-cicatriciel : Longueur adaptée à la cicatrice, multiperforé Mis en place par chirurgien avant fermeture Permet l’infusion continue de ropivacaïne 2mg/ml Nécessite soit une pompe élastomérique, soit une pompe type PCA Peut être bouché par des dépôts de fibrine

Cathéter péricicatriciel ANESTHESIQUES LOCAUX Cathéter péricicatriciel

PROLONGER L’ANALGESIE A.Pulcini

ANESTHESIQUES LOCAUX Cathéter périnerveux Mis en place par MAR, sous échoguidage et électro-stimulation A proximité d’un nerf dont le territoire couvre le site chirurgical Permet l’infusion continue de ropivacaïne 2mg/ml Nécessite une pompe élastomérique ou une pompe type PCA

Cathéter périnerveux : ANESTHESIQUES LOCAUX Cathéter périnerveux :

la neuro stimulation A. Pulcini 05/04

Intérêt écho: visualiser les structures Nerfs: hyper ou hypo échogenes (tendons) Vaisseaux (artères, veines): anéchogènes Mode doppler couleur: Rouge: vient vers sonde Bleu: s’éloigne sonde

LA NEUROSTIMULATION AVEC ECHOGUIDAGE / MEILLEURE SECURITE A.Pulcini - 18

Cathéters du membre supérieur AXILLAIRE pour toutes chirurgies du coude à la main

KT au poignet A réserver à la rééducation strictement digitale Médian Alrf.asso Ulnaire Arnette – Anest. Rég. A réserver à la rééducation strictement digitale Cathéter au coude préférable A. Pulcini 05/04

Cathéters du membre supérieur INFRACLAVICULAIRE pour toutes chirurgies du coude à la main Exemple Arthrolyse du coude Continu : 5ml/h Bolus 2ml/20 min

L’ Avenir ……. C’est aujourd’hui L’ALR donne des solutions thérapeutiques incroyables… anesthésie ambulatoire puis analgésie à domicile par KT périnerveux sciatique poplité (chir du pied) E.Gaertner, P.Macaire SFAR 2001 Anesthésie locorégionale en ambulatoire : 185-201 L’ Avenir ……. C’est aujourd’hui A. Pulcini 05/04

ANESTHESIQUES LOCAUX Cathéter péridural Mis en place par le MAR dans l’espace péridural Plusieurs niveaux possibles selon l’acte chirurgical Permet l’anesthésie per-opératoire et l’analgésie post-opératoire Selon niveau, risque de dépression respiratoire, globe vésical, ralentissement du transit Réduit la mobilité du patient Permet l’infusion continue d’anesthésique local ± morphine Nécessite l’utilisation d’une pompe type PCA

TECHNIQUE DE L’ APD PREPARATION Champ collant Sérum physio Matériel à APD A.Pulcini

TECHNIQUE DE L’ APD PREPARATION Cathéter APD Aiguille Tuhoy Filtre Seringue luer lock A.Pulcini

TECHNIQUE DE L’ APD POSITION Abord Thoracique Abord lombaire Assise ( comme RA) Décubitus latéral AIDE nécessaire Abord Thoracique Abord lombaire A.Pulcini

TECHNIQUE DE L’ APD REPERAGE DE L’ESPACE PERIDURAL Perte de résistance par mandrin liquide Technique la plus utilisée A.Pulcini

TECHNIQUE DE L’ APD NIVEAU THORACIQUE A.Pulcini

SOULAGER LA DOULEUR MOYENS MEDICAMENTEUX : MORPHINE De nombreuses voies d’administration existent actuellement, adaptées à la douleur aigüe comme à la douleur chronique En post-opératoire on verra surtout : voie sous-cutanée, voie intraveineuse en PCA, per-os en gélules Législation spécifique aux morphiniques

SOULAGER LA DOULEUR MOYENS MEDICAMENTEUX : MORPHINE Quel que soit le mode d’administration, un traitement morphinique nécessite une surveillance rigoureuse : Conscience par score de sédation : S0 : patient totalement réveillé et alerte S1 : patient somnolent, facilement réveillable S2 : patient endormi, réveillé par la voix S3 : patient endormi, réveillé par stimulation douloureuse Respiration : fréquence, amplitude, dyspnée, saturation en oxygène Douleur : scores EVA , EVS, ENS, mimiques, constantes Rechercher effets secondaires : rétention urinaire, prurit, constipation

MORPHINE Dans tous les cas : Arrêt de la morphine et alerter médecin si Score de sédation ≥ 2 Fréquence respiratoire ≤ 10 ( EVA ≤ 30 ) Avoir toujours à proximité immédiate du patient : Naloxone+seringue 10ml+trocard+ssi 10ml

MORPHINE Titration : selon protocole de service Impose surveillance continue des constantes : électrocardioscope, TA, SaO2, fréquence respiratoire, conscience, sédation. De fait, réalisée en SSPI, STCPO ou Réa Relais sous-cutané : La titration permet de calculer les doses de morphine sur 24h et par injection Les injections se font ensuite toutes les 4-6h Analgésie auto-contrôlée : PCA Permet des doses I.V. de morphine par le patient lui-même selon un programme défini par la dose de titration obtenue

MORPHINE

PCA = Patient Control Analgesia ou ACP en français MORPHINE et PCA PCA = Patient Control Analgesia ou ACP en français Nécessite une pompe programmable, à débit fiable, avec la possibilité de bolus à la demande Doit être verrouillable après programmation La tubulure de connexion doit impérativement comporter une valve anti-retour ainsi qu’une valve anti-siphon La tubulure doit pouvoir accueillir en Y un soluté à débit continu pour assurer le passage régulier de la morphine En aucun cas ne faire d’injections ou perfusions bolus sur la voie réservée à la PCA (latence d’action puis bolus brutal de grosses doses de morphine) Traçabilité du matériel

MORPHINE et PCA Valve anti-siphon Valve anti-reflux Perfusion à débit régulier

ROLE DE L’I.D.E.: INSTALLATION DU PATIENT ANESTHESIQUES LOCAUX ROLE DE L’I.D.E.: INSTALLATION DU PATIENT Attention à l’installation du membre bloqué Signes normaux: peau cartonnée, engourdissements, fourmillements et légère douleur dans le territoire du bloc K.T. identifié et différencié de la V.V.P. Fiche de prescription médicale spécifique Produit: Naropeïne  : poche de 200 ml à 0,2 %

CONNAISSANCE DU MATERIEL ANESTHESIQUES LOCAUX CONNAISSANCE DU MATERIEL TRACABILITE (suivi du matériel et gestion informatisée à l’étude) : poire à bolus, câble électrique, transfo…. COMMANDE DE MATERIEL SPECIFIQUE ( tubulures , bons d’urgence, poches et piles)

ANESTHESIQUES LOCAUX CONNAISSANCE DU MATERIEL Pompes élastomériques A garder à hauteur du KT. Selon les fabricants, la pompe est à garder à une hauteur précise par rapport au KT (débit non fiable sinon) Filtre antibactérien Pompe élastomérique KT périnerveux

ANESTHESIQUES LOCAUX CONNAISSANCE DU MATERIEL Pompes élastomériques . Restricteur de débit : Prise d’air : Ne doit pas être obturée Toujours au contact de la peau du patient. Le débit est déclenché par la chaleur cutanée (30 à 33°C) Débit prédéfini en ml/h KT périnerveux

CONDUITE A TENIR DANS L’US Évaluation de l’analgésie Surveillance de la disparition du bloc moteur Surveillance locale Asepsie rigoureuse Surveillance de la position du cathéter Surveillance du membre analgésié Surveillance des complications liées à la lésion d’un nerf

ROLE DE L’I.D.E.: SURVEILLANCE DES PARAMETRES VITAUX Surveillance neurologique: signes d’intoxication Logorrhée, troubles de l’élocution, empâtement de la voix Goût métallique dans la bouche Sensation ébrieuse Acouphènes Diplopie, troubles visuels Agitation, tremblements, convulsions Les signes neurologiques apparaissent souvent avant les signes hémodynamiques et cardiaques

ROLE DE L’I.D.E.: SURVEILLANCE DES PARAMETRES VITAUX Surveillance cardio-circulatoire: Fréquence cardiaque et Pression artérielle toutes les 2 heures Signes de toxicité des A.L. : troubles du rythme et de la conduction, hypotension, ACR ATTENTION : une chute de la protidémie ou de l’hématocrite peut provoquer une augmentation de la concentration sanguine de l’A.L. et donc un surdosage et un accident retardé

ROLE DE L’I.D.E.: SURVEILLANCE DES PARAMETRES VITAUX Surveillance respiratoire: Fréquence respiratoire toutes les 2 heures Gêne éventuelle ( bloc inter-scalénique) Surveillance thermique: T° toutes les 8 heures

ROLE DE L’I.D.E.: LA DOULEUR Évaluation de l’analgésie: permet de vérifier l’efficacité et la qualité du trt et de le réajuster si besoin Augmentation de la douleur  obstruction du KT, tubulure débranchée Rechercher une coudure, changer le filtre, poche vide Déplacement accidentel du KT Faire un test d’aspiration, vérification point d’insertion Neuropathie avec hématome point de ponction Compression du saignement, suivi du patient

LE SYNDROME DE LOGE Ischémie musculaire provoquée par une augmentation anormale de pression dans une loge ostéo-aponévrotique peu ou pas extensible : compression vasculo-nerveuse +++ Etiologie: fractures, plâtre de fractures Surveillance: volume, compression liée au plâtre, coloration et chaleur des extrémités, pouls périphériques, douleur non calmée Mesure de la pression intra-compartimentale TRT: aponévrotomies de décharge dans les 4 heures; risque de lésions nerveuses

CONDUITE A TENIR DANS L’US Poche de Naropeïne® vide Si arrêt long  faire une dose de charge (sur prescription) Apparition d’une infection au point de ponction Retrait du KT, écouvillonnage du point, mise en culture Apparition d’un bloc moteur Diminution du débit de perfusion

CONDUITE A TENIR DANS L’US Persistance du bloc moteur Arrêt de la perfusion Apparition des effets secondaires toxiques des AL Arrêt des AL, O2, surveillance++, chariot urgence prêt Allo MAR

ROLE DE L’I.D.E.: SURVEILLANCE LOCALE Du point de ponction: recherche inflammation, hématome, écoulements divers De la position du K.T.: test d’aspiration: contrôle de l’absence de reflux sanguin Asepsie rigoureuse

ROLE DE L’I.D.E.:LESIONS NERVEUSES Toujours détectées en service, car tardives Caractérisées par un retard à la levée du bloc, une dysesthésie (↓ou exagération de la sensibilité), des paresthésies (troubles de la sensibilité désagréables et non douloureux) ou une allodynie (douleur ressentie alors que le stimulus est faible)

C.A.T: FACE A L’APPARITION DE PRODROMES LIES A UNE INTOXICATION AUX A.L. Arrêt de la perfusion d’A.L. Oxygénation Faire appeler M.A.R. et faire venir kit antidote Rester auprès du patient Vérifier les constantes vitales Perméabilité de la V.V.P. Chariot d’urgence Défibrillateur Aspirateur de mucosités et sondes

KIT ANTIDOTE L’administration d’intralipide® doit se faire dès les premiers prodromes de toxicité aux anesthésiques locaux. Conduite à tenir sur prescription médicale : 1 : bolus intraveineux de 1ml/kg sur 1 mn 2 : si échec et après 5 mn : perfusion intraveineuse de 2ml/kg sur 5 mn 3 : si échec : perfusion intraveineuse de 0,25ml/kg/mn sur 20 mn dose maximale totale à ne pas dépasser : 8 ml/kg en cas d’arrêt cardiaque continuer la réanimation cardiorespiratoire de façon prolongée et la perfusion d’intralipide® jusqu’à stabilité hémodynamique et retour à un rythme sinusal

Disponible, complet, fonctionnel ROLE DE L’I.D.E.- C.A.T LE CHARIOT D’URGENCE Disponible, complet, fonctionnel Obus d’O2 et matériel d’oxygénothérapie Aspirateur de mucosités et sondes Matériel de ventilation Plateau d’intubation Médicaments d’urgence Défibrillateur Prise d’O2 murale

CONDUITE A TENIR DANS L’US Quel que soit le problème rencontré Prévenir ou faire prévenir rapidement le médecin anesthésiste réanimateur