LITHIASE RENALE Docteur Emerson N’sembani Néphrologie-Hémodialyse Hôpital de Roanne IFSI le 17/03/2015

Définition Lithos: pierre masses minérales (calculs) à l'intérieur d'un des canaux de l'organisme - rein (parenchyme et voies) - vessie - glande salivaire - …

Epidémiologie Pathologie fréquente qui affecte environ 10 % de la population des pays industrialisés. Sa prévalence a considérablement augmenté au cours des 50 dernières années. Maladie des civilisations d’abondance Problème de santé publique

Epidémiologie Prévalence: 10% de la population (Environ 120000 épisodes lithiasiques / an) Incidence en augmentation Touche deux hommes pour une femme entre 20 et 60 ans. Evolution vers une IRC et prise en charge en dialyse et en greffe.

Epidémiologie Evolution: Récidive des calculs: 55% des cas Formes sévères de lithiases: 200000 patients IRC terminale: 2% entrant en dialyse chaque année

Cas clinique commenté 67 ans Marié, 2 enfants Chauffeur routier, à la retraite Antécédents pauvres, à l’exception de 2 épisodes de douleurs lombaires gauches, d’intensité faible, négligés par le patient. Notion d’hématurie microscopique à la médecine du travail, non suivie.

Diagnostic clinique 3eme crise de colique néphrétique adressé par un confrère Lithiase symptomatique (parlante) Colique néphrétique Lombalgies mal latéralisées Douleurs abdominales, vésicales ou génitales Hématurie macro ou microscopique Infection urinaire Anurie lithiasique IRC Hypercalcémie Lithiase asymptomatique (latente) découverte fortuite.

Constitution des calculs le patient a émis un calcul nature calcique deux types radiologiques de calculs: - calciques, opaques - uratiques, transparents. 1- Structure de base: - calculs oxaliques: oxalate de calcium - calculs phosphatiques: phosphate de calcium - calculs uratiques: urate de sodium

Constitution des calculs le patient a émis un calcul nature calcique 2- Prédominance des calculs mixtes - calculs calciques (80%): oxalocalciques + phosphocalciques - calculs phosphatiques (dits infectieux): - phospho-ammoniaco-magnésiens - phosphocalciques.

Importance de l’espèce cristalline weddelite (calcium dépendant) Oxalate de calcium Whewellite: oc monohydraté (C1) oxalo-dépendant hyperoxalurie 88% Weddellite: oc dihydraté (C2) calcium dépendant hypercalciurie 86%. Essentielle pour comprendre le processus lithogène et proposer des mesures prophylactiques

Nature des calculs en France littérature Oxalates de calcium 72% Phosphates de calcium 14,7% Acide urique 9,7% Struvite (PAM) 1,8% Autres (cystine, médicamenteux) 1,8% Une espèce chimique possède souvent plusieurs formes cristallines liées aux anomalies biochimiques urinaires et aux pathologies différentes.

Influence du sexe sur la composition du calcul Oxalate de calcium: 85% homme 64% femme Phosphates calciques: 24% femme 6,6% homme Struvite: 4% femme 1% homme

Influence de l’âge sur la survenue du premier calcul Espèces calcium dépendantes: sujets jeunes Calculs d’acides uriques: sujets de plus de 50 ans Homme au delà de 75 ans: acide urique fréquemment observé. Lithiases d’infection: femme jeune et sujets âgés

 La nature des calculs varie avec le sexe et l'âge des patients et souligne l'influence de facteurs de risque liés au sexe, au poids corporel et à des pathologies associées comme le diabète. La baisse de fréquence de la struvite chez la femme au cours des 20 dernières années traduit une meilleure prise en charge des infections urinaires de la femme jeune. En revanche, la progression de la weddellite chez la femme après 50 ans pourrait être liée aux conséquences métaboliques de la prise en charge thérapeutique de la ménopause. Une prévalence élevée de lithiase urique caractérise les lithiasiques en surpoids, obèses ou diabétiques.

Diagnostic radiologique dilatation pyélo calicielle gauche Diagnostic radiologique dilatation pyélo calicielle gauche. Image à densité calcique en regard du rein droit et paravertébrale gauche. Échographie abdominale ASP Scanner IRM Présence d’une cristallurie

Diagnostic radiologique But: authentifier l’existence d’une lithiase déterminer le nombre, l’aspect et la radio opacité. apprécier le retentissement sur les voies urinaires déceler des anomalies anatomiques. Ordre à suivre: ASP Écho. Rénale UIV Uro scanner Scintigraphie rénale surtout chez l’enfant.

Les principales causes interrogatoire Mauvaises habitudes alimentaires 60% - Défaut de boisson - Excès d’apport: protéines animales, sel, produits laitiers, aliments riches en oxalates ou en purines. Lithiases d’origine professionnelle: intoxication par le béryllium (soudeur) et le cadmium (industrie-piles alcalines).

Principales causes Maladies génétiques 5%: hypercalciurie familiale, hyperoxalurie primaire, cystinurie congénitale, acidose tubulaire… Malformation de l’appareil urinaire 10% Pathologies digestives: Crohn, Rectocolite hémorragique, insuffisance pancréatique… Maladies acquises 10%: hyperparathyroïdie primaire, sarcoïdose, diabète… Infections urinaires et intestinales 10%

Principales causes Médicaments 1%: Inhibiteurs de l’anhydrase carbonique (Diamox), Diurétiques de l’anse (Lasilix), Vitamine D et C, Allopurinol à forte dose, Quinolones, Ceftriaxone, Sulfaméthoxazole, Sulfadiazine, Indinavir…

Mécanisme de formation Le terme de lithogénèse regroupe l’ensemble des processus conduisant au développement d’un calcul dans les voies urinaires. Décomposé en 7 étapes La sursaturation des urines La germination cristalline La croissance des cristaux L’agrégation des cristaux L’agglomération cristalline La rétention des particules cristallisées La croissance du calcul

1- Sursaturation urinaire Excès de concentration d’une substance dissoute dans l’urine. 2- Germination Niveau de sursaturation à partir duquel les cristaux se forment rapidement Produit de formation qui dépend de la composition de l’urine

Taille de 1 à 100 µm. Nécessite du temps. 4- Agrégation 3- Croissance Cristaux engendrés par une sursaturation sont petits < 100 nm, ne constituant pas une menace. Ils grossissent plus ou moins rapidement par captation de nouvelles molécules. Taille de 1 à 100 µm. Nécessite du temps. 4- Agrégation est fonction de la charge superficielle des cristaux, processus rapide. Engendre des particules volumineuses.

5-L’agglomération et rétention Implique des macromolécules urinaires (charges négatives) qui se fixe sur les cristaux et favorisent la fixation de nouveau cristaux. Les particules cristallines formés vont être retenues dans le rein ou les voies urinaires et vont croitre pour former un calcul.

Facteurs de protection Substances s’opposants à la formation des cristaux dans l’urine. (Inhibiteurs de la cristallisation) Ions citrate ou magnésium Oligo-éléments Pyrophosphate, néphrocalcine Macromolécules…

images

Protocole d’exploration calcémie normale haut et phosphore bas Première intention: créatinine, ionogramme calcium, phosphore, urée, acide urique, sodium (plasmatique et urinaire) Urines: pH, densité, volume, ECBU Explorations complètes, très complexes.

Protocole d’exploration PTH élevée, calciurie élevée Deuxième intention (fonction de la nature biochimique du calcul) - sang: oxalates, PTH, vitamine D, TSH, enzyme de conversion, … - urines: oxalates, calciurie, phosphaturie, uricosurie, magnésium, citrate, cystine …

Diagnostic patient Suspicion biologique d’hyperparathyroïdie primaire Confirmation à l’échographie des glandes parathyroïdes (présence d’un nodule) Et à la scintigraphie des glandes parathyroïdes (hyperfixation bien localisée du traceur radio actif). Consultation chirurgien spécialisé (ORL ou autres)

Complications Obstructives et infectieuses. L’obstruction à bas bruit peut conduire à la destruction fonctionnelle des reins. L’infection dont les conséquences sont graves, dans des cavités non drainées. Pyélonéphrite aigüe Anurie avec IRA peut révéler la lithiase ou compliquer une lithiase. IRC

TRAITEMENTS Mesures hygiéno-diététiques +++ Boisson abondante: 2.5 à 3.5 L / Jour matin, midi, soir et nuit (le processus de formation de calcul est important la nuit) Traitement selon le type de lithiase Lithotritie extracorporelle: destruction du calcul par des ondes de choc. Chirurgie: fibroscopie, pyélostomie, néphrectomie.

Traitement selon le type de lithiase Oxalate: réduire les aliments riches en oxalates. Traitement des causes secondaires et primaires. Uriques : réduire les purines (viande rouge). Eau alcaline. Calcique : réduire les aliments riches en calcium. Régime acidifiant. Cystinique: régime non efficace. Alcalinisation des urines.

Aliments riches Purines: Oxalates: Anchois Bettes Ris de veau Sardine à l’huile Foie Rognons Truites, saumon, thon Lentilles Fruits de mer Gibier, porc, bœuf Veau Huitres, homard Oxalates: Bettes Betteraves Bière Cacao Chocolat Epinards Figues sèches Oseille rhubarbe thé

MERCI QUESTIONS Références: - lithiases rénales (Paul Jungers) Médecine-sciences-Flammarion - lithiases rénales (Jean Fourcade) Faculté de médecine Montpellier - lithiases rénales (O. Traxer et al.)