Valve Aortique - Décisions Difficiles: Cardiopathies Associées Bernard Iung Hôpital Bichat, Paris

Cas Clinique Patiente de 83 ans Pas de comorbidité Dyspnée NYHA III Signes congestifs cliniques gauches + droits Pas de sténose coronaire Créatinine 109 µMol/l

Echocardiographie RAC serré 0,44 cm², gradient moyen 46 mmHg, v. max 4,2 m/sec. IM fonctionnelle restrictive SOR 0,34 cm² Volume régurgitant 53 ml Ventricule gauche 58 (45 mm/m²) / 50 mm FEVG 25% PAP systolique 60 mmHg

Décision RAC serré très symptomatique avec dysfonction VG Euroscore 40% IM fonctionnelle sévère TAVI le10/09/2008 Prothèse Sapien 23 mm implantée par voie fémorale Sous anesthésie générale et guidage ETO Suites simples

Evolution Patiente asymptomatique Echocardiographies post-procédure J+7 4 mois Gradient moyen (mmHg) 11 6 IA 1/4 IM 2/4 VG (mm) 50 / 42 41 / 24 FEVG (%) 30 50 PAP syst. (mmHg) 35

Evolution de l’IM Associée au RAC Facteurs prédictifs de la diminution de l’IM après RVA (17 études) Diminution de l’IM IM fonctionnelle Dysfonction VG, insuffisance cardiaque ↓ sévérité de l’IM sous anesthésie Absence d’amélioration de l’IM IM organique OG dilatée FA, HTAP Mismatch sur prothèse aortique

Traitement de l’IM Associée au RAC Chirurgie Double remplacement valvulaire difficultés si calcifications mortalité opératoire RVA + plastie RVA isolé TAVI Patients à haut risque Risque opératoire et tardif vs. conséquences de l’IM et évolution

Operative Mortality Euro Heart Survey STS Database

Evaluation de l’IM Associée au RAC Sous-estimation de la sévérité du RAC Sur-estimation de la sévérité de l’IM Evaluation quantitative Mécanisme de l’IM Organique Prolapsus Restriction (souvent + calcification annulaire) Fonctionnelle Structure valvulaire normale IM restrictive + tenting Fonction VG

Evolution de l’IM après RVA P<0.0001 vs ERO P=0.034 vs ERO postop reduction (%) (Unger, et al. Am J Cardiol 2008; 102:1378-82 )

Evolution de l’IM après TAVI 254 patients évalués pour TAVI (82±8 ans, EuroScore 28±16%) 119 TAVI effectués IM Evalués (%) TAVI (%) IM org. 68 62 26 24 1 44 2 25 28 ≥ 3 5 4 (Hekimian et al. J Am Soc Echocard 2012;25:160-5)

Evolution de l’IM après TAVI Facteurs prédictifs de la diminution de l’IM : FE VG DTD VG DTS VG (Hekimian et al. J Am Soc Echocard 2012;25:160-5)

RAC Symptomatique et IM Assess the ERO ERO < 20 mm² No mitral valve surgery ERO ≥ 30 mm² Operative risk+comorbidities ERO 20-29 mm² Organic MR Functional MR PASP > 50 mmHg LAD > 50 mm Atrial fibrillation PPM Yes Isolated AVR Intermediate TAVI High AVR + mitral valve surgery (preferably repair) Low Assessment of MR severity (ERO), Knowledge of functional or organic aetiology, Suitability for MV repair, Operative risk and comorbidities Surgical Risk High No Low Intermediate (Unger et al. Heart 2011;97:272-7)

Conclusion Les IM associées au RAC sont souvent minimes ou modérées Nécessité d’une quantification précise Analyse du mécanisme Discuter un geste mitral selon la sévérité de l’IM, son mécanisme et le risque des différentes alternatives thérapeutiques Ne pas récuser un geste aortique isolé si IM sévère, surtout si fonctionelle