Lithiase biliaire - cas cliniques - Pr. JP. ZARSKI - Septembre 2002 Une femme, âgée de 40 ans, consulte pour une violente douleur abdominale de type épigastrique, d ’installation progressive, ascendante vers l ’épaule droite, très intense à type de contracture avec paroxysme, bloquant l ’inspiration profonde. La douleur a duré 3 heures et a été soulagée par une injection de Viscéralgine forte. La patiente signale dans ses antécédents des douleurs du même type, jamais aussi intenses sauf une, il y a un an, qui ont duré 2 heures. Elle ne prend pas de médicaments en dehors de la pilule. A l ’examen clinique, le poids est de 62 kg pour 1,50, il existe une sensibilité de l ’hypochondre droit et surtout une inhibition respiratoire lors de la palpation profonde de cette région. Le reste de l ’examen clinique est normal. Sur le plan biologique, l ’hémoglobine est à 13,5 g/l. La bilirubine = 9 mmol/l (conjuguée = 3 mmol/l), ASAT = 10 UI/l (n=14), ALAT = 17 UI/l (n<21), phosphatases alcalines = 55 UI/l (n<76), amylasémie = 45 UI (<150). 1) Donnez les principales caractéristiques sémiologiques présentent dans l ’observation, qui définissent la crise de colique hépatique. 2) Citez les principaux facteurs prédisposant à l ’existence d ’une lithiase bilaire. 3) Quel est l ’examen morphologique à prévoir pour permettre le diagnostic ? Préciser à 10 % près sa sensibilité ? Quels sont les signes présents sur cet examen permettant d ’affirmer ce diagnostic et d ’éliminer une éventuelle complication ? 4) Quelle est la conduite médicale à tenir dans les 48 premières heures ? 5) Indiquez en le justifiant le traitement curateur en en précisant ses modalités pratiques.

Lithiase biliaire - cas cliniques - Pr. JP. ZARSKI - Septembre 2002 Une femme, âgée de 45 ans, est hospitalisée en urgence pour l ’apparition brutale d ’une douleur épigastrique associée à une température de 38°5. Dans ses antécédents, on retient une amygdalectomie en 1964 et une appendicectomie en 1967. Sa mère a été opérée d ’un cancer du côlon en 1988. Cette patiente est mariée, mère de deux enfants, ne fume pas et ne consomme pas d ’alcool. Elle est maraîchère. Son seul traitement est de l ’Esbériven (2 ampoules/jour). La douleur est apparue de façon brutale dans l ’épigastre, irradiant en ceinture, continue avec des périodes de douleurs plus fortes accompagnées de nausées mais sans vomissement et sans frisson. La patiente a d ’abord consulté son médecin traitant mais compte tenu de sa persistance, malgré un traitement par Azantac, elle est hospitalisée. A l ’entrée, la tension artérielle est de 12/5 et le pouls est à 60. On retrouve une sensibilité importante du creux épigastrique et de l ’hypochondre droit avec une inhibition de l ’inspiration profonde. La palpation abdominale et par ailleurs normale, il n ’y a pas d ’ictère, les touchers pelviens sont normaux. L ’auscultation cardiaque et pulmonaire est sans anomalie ainsi que l ’examen neurologique. Le bilan biologique montre : globules rouges = 5,3 T/l, hémoglobine = 14,5 g/l, globules blancs = 12,6 G/l (polynucléaires neutrophiles = 83 %), TGO = 10 UI/l, TGP ) 18 UI/l, phosphatases alcalines = 55 UI/l, GGT = 22 UI/l, amylasémie = 90 UI/l. L ’abdomen sans préparation est sans anomalie. 1) Quel diagnostic évoquez-vous ? Quels sont les éléments cliniques présents dans l ’observation vous permettant d ’évoquez ce syndrome ? 2) Quel examen complémentaire demandez-vous en première intention ? Quels sont les signes positifs de cet examen permettant de confirmer le diagnostic ? 3) En l ’absence de traitement, quelles sont les principales complications que l ’on pourrait observer ? 4) Indiquez brièvement la conduite médicale à tenir dans les 48 premières heures ? 5) Quel est le traitement curateur de cette affection. Préciser les modalités pratiques de réalisation.

Lithiase biliaire - cas cliniques - Pr. JP. ZARSKI - Septembre 2002 Un homme, âgé de 74 ans, est hospitalisé en urgence dans le service pour une violente douleur épigastrique associée à des vomissements alimentaires. IL présente dans ses antécédents, un infarctus du myocarde en 1991 et est depuis traité par Nitriderm 10 (1/j), Lasilix 40 (1/j), Cordarone (1/j - 3j/semaine) et Coversyl (1/j). La douleur a démarré de façon brutale, progressivement croissante, de siège épigastrique, irradiant en ceinture et par moment transfixiante. Elle s ’est accompagnée de vomissements alimentaires. Quelques heures après la douleur, le patient a présenté des frissons puis une fièvre à 38°5. Le lendemain matin, il a constaté que les urines étaient foncées et les selles de couleur normale. La douleur a été calmée au bout de deux heures par l ’administration de deux ampoules de Viscéralgine en intraveineuse directe. A l ’entrée dans le service, alors que le poids est de 81 kg pour 1,75 m , la température à 38°2, il existe un sub-ictère conjonctival, on note une douleur spontanée épigastrique avec, à la palpation, une inhibition de l ’inspiration profonde lors de la palpation de l ’hypochondre droit. L ’auscultation cardiaque et pulmonaire est sans anomalie, ainsi que l ’examen neurologique. Sur le plan biologique, les principaux examens sont les suivants : globules rouges = 5,6 T/l, hémoglobine = 14,3 g/l, globules blancs = 12,5 G/l (polynucléaires neutrophiles = 75 %), TGO = 60 UI/l (n<14), TGP = 91 UI/l (n<21), phosphatases alcalines = 103 UI/l (n<76), GGT = 236 UI/l (n<75), amylasémie = 42 UI/l (n<150). On demande en urgence un abdomen sans préparation qui est normal, et une échographie abdominale qui montre un foie normal, une lithiase vésiculaire multiple sans épaississement de la paroi, des voies bilaires intra et extra-hépatiques non dilatées. Vous évoquez le diagnostic d ’angiocholite par migration d ’un calcul cholédocien. 1) Décrire les principaux signes cliniques et biologiques qui vous permettent d ’évoquer ce diagnostic. 2) Quels autres examens biologiques sont nécessaires à ce stade du diagnostic et qu ’en attendez-vous ? 3) Quels sont les examens morphologiques que vous pouvez pratiquer pour explorer les voies biliaires ? Indiquez les avantages et les inconvénients pour chacun d ’entre eux. 4) Quelle est la conduite médicale à tenir dans les 24 premières heures ? 5) Quels sont les possibilités thérapeutiques que vous pourriez envisager chez ce patient ? Indiquez pour chacune d ’entre elles, les indications et les contre-indications actuelles.

Lithiase biliaire - cas cliniques - Pr. JP. ZARSKI - Septembre 2002 Un homme, âgé de 61 ans, est hospitalisé en urgence dans le service pour un syndrome douloureux abdominal. Dans les antécédents de ce malade, on retient à 3 reprises dans les 3 années précédant l ’hospitalisation, des douleurs épigastriques violentes, irradiant vers l ’épaule droite ayant duré en moyenne deux heures, sans fièvre ni frisson et ayant cédé à l ’injection de Spafon intra-veineux. La consommation d ’alcool est de 20 g par jour. La douleur a, cette fois-ci, débuté au niveau de l ’épigastre et a diffusé rapidement dans l ’abdomen tout en irradiant de façon transfixiante dans le dos. Il n ’existait pas de position antalgique et la douleur s ’est accompagnée de vomissements importants. L ’examen clinique retrouve une sensibilité de l ’épigastre. La température est à 37°8. Il n ’y a pas d ’ictère et les urines sont claires. Sur le plan biologique, les premiers examens montrent les résultats suivants : globules rouges = 5,15 M/mm3, hémoglobine = 13,5 g/l, globules blancs = 22 G/l, polynucléaires = 85 %, glycémie 14 mmol/l (n<5). Le bilan biologique hépatique est le suivant: ASAT = 105 UI/l (n<14), ALAT = 78 UI/l (n<21), phosphatases alcalines = 95 UI/l (n<76), amylasémie = 400 UI/l (n<125). 1) Quelles est votre hypothèse diagnostique ? Indiquez les éléments cliniques et biologiques en faveur de ce diagnostic. 2) Quel est le score biochimique permettant d ’apprécier le pronostic dans les 48 premières heures. Indiquez les éléments cités dans l ’observation permettant d ’apprécier la gravité de l ’affection ainsi qu ’éventuellement les éléments manquants. 3) Quel examen complémentaire doit être réalisé pour confirmer le diagnostic et quels sont les principaux signes recherchés ? 4) Indiquez dans l ’ordre chronologique les principaux éléments de la conduite médicale à tenir. 5) Indiquez les principes du traitement (médical ou chirurgical).