* 16/07/96  Echographie de série en deux points couplée aux D-dimères versus échographie doppler couleur de la jambe entière pour le diagnostic d’une thrombose veineuse profonde symptomatique. Essai contrôlé randomisé    Octobre 2012 José Labarère *

2. Quelles sont les caractéristiques méthodologiques de cette étude ? Essai / Etude expérimentale Randomisé Contrôlé Prospectif Ouvert Sur deux groupes parallèles D’équivalence / non-infériorité Multicentrique

3. Quels sont les points forts et les points faibles des modalités de randomisation de cette étude ? randomisation centralisée : indispensable dans essai ouvert stratifiée par centre : prise en compte de l’effet centre équilibrée par bloc : effectifs identiques dans les 2 groupes à la fin de chaque bloc

3. Quels sont les points forts et les points faibles des modalités de randomisation de cette étude ? blocs de taille fixe : possibilité de deviner le groupe d’allocation (Clause d’ignorance)

Stratégie jambe entière 4. Les statistiques descriptives utilisées pour le délai de consultation depuis l’apparition des symptômes (tableau 1) vous paraissent-elles adaptées ? Stratégie 2 points (n = 1045) Stratégie jambe entière (n = 1053) Age, moyenne (écart-type), année 63,7 (16,3) 62,5 (16,2) Sexe masculin, No. (%) 439 (42,0) 430 (40,8) Délai de consultation depuis l’apparition des symptômes, moyenne (écart-type), jour 7,14 (5,3) (6,1)

Non Le délai de consultation a une distribution asymétrique La moyenne arithmétique +/- 2 écart-types s’étend dans des valeurs négatives Les statistiques descriptives appropriées étaient : La médiane / 50ème percentile / moyenne géométrique L’étendue / l’intervalle interquartile / 25ème – 75ème percentile

Densité de probabilité de loi normale * 16/07/96 Densité de probabilité de loi normale 95% 2.5% -∞ +∞ m- 1.96 x  m+1.96 x  m 7,14- 1.96 x 5,3 7,14 7,14+1.96 x 5,3 Abscisses : valeurs possibles de variable délai de consultation sous l’hypothèse d’une distribution normale *

Distribution symétrique en cloche  distribution d’allure normale Distribution asymétrique avec queue étalée vers la droite  distribution d’allure non normale

5. Décrivez les précautions prises pour limiter l’impact d’un biais dans l’évaluation du critère de jugement principal. Confirmation des suspicions d’événements thrombo-emboliques veineux symptomatiques par : - examens objectifs - autopsie Adjudication des événements par un comité d’experts indépendants en aveugle du groupe de randomisation

6. Quel est le résultat principal de cette étude ? L’incidence cumulée des événements thrombo-emboliques veineux symptomatiques confirmés au terme de la période de suivi de 3 mois est équivalente entre les deux groupes. La différence de proportion d’événements est égale à 0,3%. L’intervalle de confiance à 95% s’étend de -1,4% à 0,8% La borne supérieure de l’intervalle de confiance à 95% est inférieure à la borne d’équivalence (1,5%)

équivalence démontrée * 16/07/96 Différence de l’incidence cumulée des ETEV à 3 mois (intervalle de confiance à 95%) entre les 2 stratégies – essai d’équivalence 2 0,3% 2,4% -1,8% absence de différence statistiquement significative (P 0,05), équivalence non-démontrée 0,3% équivalence démontrée -1,4% 0,8% 1 - ∞ + ∞ - 1,5% 1,5% *

équivalence démontrée * 16/07/96 Différence de l’incidence cumulée de ETEV à 3 mois (intervalle de confiance à 95%) entre les 2 stratégies – essai d’équivalence 1,0% 0,2% 1,8% 3 différence statistiquement significative (P < 0,05), équivalence non-démontrée 0,3% équivalence démontrée -1,4% 0,8% 1 + ∞ - ∞ - 1,5% 1,5% *

non-infériorité démontrée * 16/07/96 Différence de l’incidence cumulée de ETEV à 3 mois (intervalle de confiance à 95%) entre les 2 stratégies – essai de non-infériorité 1,0% 0,2% 1,8% 3 différence statistiquement significative (P < 0,05), non-infériorité non-démontrée 0,3% non-infériorité démontrée -1,4% 0,8% 1 + ∞ - ∞ 1,5% *

7. Comment expliquez-vous que la prévalence de thrombose veineuse profonde à l’inclusion soit supérieure dans le groupe « stratégie jambe entière » ? Quel est le risque associé ?   Détection de 65 thromboses veineuses profondes du mollet isolées Risque de sur-diagnostic Risque de sur-traitement anticoagulant Risque d’accident hémorragique

8. L’échographie des veines du segment proximal du membre inférieur sur toute leur longueur présente-t-elle un avantage par rapport à l’échographie en deux points pour la détection des thromboses veineuses profondes proximales ? Non La prévalence des thromboses veineuses profondes proximales ne diffère pas significativement (22,1% versus 20,2%) entre les deux stratégies

9. Quel est le niveau de preuve scientifique de cette étude ? Justifiez. Essai comparatif randomisé de forte puissance

Niveau de preuve de la littérature * Niveau de preuve de la littérature Grade des recommandations Niveau 1 Essais randomisés de forte puissance Méta-analyses d’essais randomisés Analyses décisionnelles basées sur des études bien menées A Preuve scientifique établie Niveau 2 Essais randomisés de faible puissance Etudes comparatives non-randomisées Etudes de cohorte B Présomption scientifique Niveau 3 Etudes cas-témoin C Faible niveau de preuve scientifique Niveau 4 Etudes comparatives comportant des biais importants Etudes rétrospectives Séries de cas Etudes épidémiologiques descriptives (transversales, longitudinales) 16/07/96 Une des étapes essentielles de la médecine fondée sur les preuves est l’évaluation du niveau de preuve scientifique de la littérature. Les études sont hiérarchisées en fonction de leur niveau de preuve. *

10. Quel aspect manque-t-il dans la comparaison de la sécurité d’utilisation des deux stratégies diagnostiques ? Evaluation des événements hémorragiques

Résumé : Objectifs Déterminer si Deux stratégies / L’échographie 2 points de série couplée au dosage des D-dimères et l’échographie doppler couleur de la jambe entière sont équivalentes pour la détection des thromboses veineuses profondes (TVP) symptomatiques

Résumé : Méthode (1/2) Type d’étude : essai randomisé d’équivalence Sites d’étude : 14 centres en Italie Critères d’éligibilité : patients ambulatoires consécutifs avec suspicion de TVP du membre inférieur

Résumé : Méthode (2/2) Groupes comparés : - Echographie 2 points de série couplée au dosage des D-dimères - Echographie doppler couleur de la jambe entière Suivi : 3 mois (1 pt) Critères de jugement : événement thrombo-embolique veineux confirmé objectivement suite à un examen initial négatif

Résumé : Résultats Effectif de patients : 1045 Echographie 2 points de série 1053 Echographie doppler couleur de la jambe entière Attribuez les points si effectifs mentionnés dans la méthode La prévalence de TVP à l’inclusion était de 231 patients / 22,1% Echographie 2 points de série 278 patients / 26,4% Echographie doppler couleur de la jambe entière Attribuez les points si effectifs ou pourcentages mentionnés

Résumé : Résultats L’incidence cumulée d’événement thrombo-embolique veineux symptomatique était : - 7 des 801 patients / 0,9% pour échographie 2 points de série - 9 des 763 patients / 1,2% pour échographie doppler couleur de la jambe entière Attribuez les points si effectifs ou pourcentages mentionnés Différence = 0,3% Intervalle de confiance à 95% = -1,4% à 0,8% vérifiant le critère d’équivalence

Résumé : Conclusion L’incidence cumulée d’événement thrombo-embolique veineux symptomatique à 3 mois est équivalente entre les 2 stratégies diagnostiques de TVP.

Commentaires Equivalence ≠ absence de différence statistiquement significative Réponses brèves aux questions +++ Résumé : structuré avec intertitres informatif (effectifs, estimations ponctuelles et IC95%) ne pas évoquer les règles éthiques, les tests statistiques utilisés sauf très spécifiques, la liste exhaustive des critères d’exclusion… Remplir les 254 cases