LE RISQUE HEMORRAGIQUE EN ODONTOLOGIE : évaluation et conduite à tenir JC Fricain PU-PH Pole odontologie et santé buccale CHU Bordeaux

Rappels sur la physiologie de l’hémostase Hémostase primaire (5 à 10 min) thrombus blanc (plaquettes) Coagulation (10 à 30 minutes) thrombus rouge (fibrine) Fibrinolyse (24 à 48 heures)

Physiologie de l’hémostase primaire Vasoconstriction réflexe Temps plaquettaire

Physiologie de l’hémostase primaire Adhésion des plaquettes au sous endothélium Au collagène (GPIa-IIa) A la Fibronectine (GPIIa, GPIc, GP IIb-IIIa) Par l’intermédiaire du VWF (GPIb)

physiologie de l’hémostase primaire Activation des plaquettes Sécrétion du contenu intracytoplasmique (ADP, Ca++, VWF, Fibrinogène…) et activation Phospholipase A2 PL membranaires Phospholipase A2 Acide arachidonique COX Endoperoxyde Tx Synthetase Thromboxane A2 (Pro agrégant )

Physiologie de l’hémostase primaire agrégation plaquettaire Nécessite Ca++/ Fibrinogène / ADP Fibrinogène et Thrombospondine se lient aux récepteurs GP-IIIa GPIIb des plaquettes Clou plaquettaire

Physiologie de la coagulation Sang liquide Gel Fibrinogène (FI) (soluble) Prothrombine (FII) Thrombine (FIIa) Fibrine (insoluble) Réseau de fibrine: armature du caillot Facteurs procoagulants Facteurs inhibiteurs

Acteurs de la coagulation Facteurs procoagulants Facteur tissulaire Synthèse par FB (tunique externe des vx) Protéines plasmatiques procoagulantes (10) Fibrinogène (I): Synthèse hépatique Facteurs Vitamine K dépendants II, VII, IX, X Facteurs XI, XII, PK (non vit K dépendants) rôle discuté Co facteurs Pas d’activité enzymatique / accélèrent interaction enz-substrat Facteurs V, VIII Facteurs inhibiteurs Inhibiteurs de cofacteurs Système Protéine C/Protéine S Synthèse hépatique, vit K dépendante Anti Va et VIIIa Inhibiteurs de facteurs Antithrombine (anti IIa, Xa) Synthèse hépatique Complexe irréversible avec enz cible (N-terminal) et fixe héparine

Etapes de la coagulation Formation de la fibrine Déclenchement In vitro: Voie extrinsèque (FT) ou voie intrinsèque (contact sang avec surface chargée -) In vivo: démasquage du FT lors d’une rupture de l’endothélium vasculaire: FVIIa Chaîne de réactions enzymatiques avec protéolyses limitées (zymogène forme active)

Fibrinolyse Sous la dépendance de la plasmine synthétisée à partir du plasminogène sous l’action du tPa …………. Dégradation des caillots de fibrine

Tests biologiques d’exploration de l’hémostase primaire Numération plaquettaire : normale 150 à 450 G/L Temps de saignement (Ivy) Normale <10 minutes +/-3mn (écart-type ++) Incision 1cm long / 1mm profondeur avant bras, 4 cm Hg Invasif/Disparité +++ / Pas de valeur prédictive risque saignement/absence de spécificité ds exploration syndrome hémorragique CCL: Ne DOIT PLUS ÊTRE PRESCRIT (HAS 2010)

Tests biologiques d’exploration de la coagulation Temps de coagulation d’un plasma pauvre en plaquettes + facteur déclenchant Temps de Céphaline avec Activateur (TCA) Exploration Voie intrinsèque (tous les facteurs sauf le VII) Témoin normal: 30’’ (+7 à 8’’) Temps de Quick / TP / (INR) Activateur: Thromboplastine / différentes entre labos Exploration Voie extrinsèque (VII), V, X, II, Fibrinogène TP=TQ*100/Témoin 70% et + International Normalized Ratio (INR) élimine la variabilité inter laboratoires INR normal= 1 / Augmente avec diminution coagulabilité

INR ISI Temps de Quick du malade INR = Temps de Quick du témoin ISI définit chaque thromboplastine par rapport à une thromboplastine de référence Invariable d’un labo à un autre

Autres tests biologiques HEMOSTASE PRIMAIRE: Test fonction plaquettaire COAGULATION: - dosage du fibrinogène (temps de thrombine plus indiqué (HAS 2010)) - Anticoagulant circulant (ACC) - Recherche d’un déficit en facteur spécifique…

Bilan d’hémostase (pré opératoire) plaquettes INR TCA Facteurs produits par le foie : X, IX, VII, II, V

Pathologies affectant l’hémostase primaire Thrombopathie Pathologie de l’adhésion ø GPIb (Bernard Soulier) Pathologie de l’agrégation ø GPIIb/IIIa (Glanzman) Pathologie des granules plaquettaires ø G alpha / G denses ou patho voie Pg Anomalies plasmatiques (Willebrand, Déficit en fibrinogène) Thrombopénie < 150.109/l plaquettes TS augmenté Origine centrale ou périphérique EXAMEN CLINIQUE ++

CAT face à une pathologie de l’hémostase primaire Thrombopénie isolée: > 50000: intervention possible < 50000: à discuter avec hématologue (transfusion) Thrombopathies isolée : Transfusion plaquettaire Protocole à définir avec l’hématologue Hémostase locale++

Gestion locale des patients à haut risque hémorragique -Hémostatique Colle biologique sutures

Mauvaise gestion locale…..

Pathologies coagulation Hémophilies Transmission récessive liée à l’X Fréquence: 1 homme / 5000 Hémophilie A (déficit facteur VIII) 85% Hémophilie B (déficit facteur IX) 15% Séverité: H majeure: <1% de facteur H modérée: 1 à 5 % de facteur H mineure: 5 à 30 % de facteur Hémostase primaire et TQ, TT, Fibrinogène normaux TCA allongé (dosage FVIII et FIX)

Hémophilie - CAT Produits: Principe traitement Concentrés de F VIII et FIX dérivés du plasma ou recombinants Si inhibiteurs anti VIII ou anti-IX (anticoagulant circulant): Complexes II activé (Feiba), FVII activé (Novoseven) Principe traitement Hémophilie sévère ou modérée avt chirurgie: injection FVIII ou IX deux fois/j jusqu’à cicatrisation Hémophilie A mineure: DDAVP (minirin, octim): augmente taux circulant de VWF et FVIII Toujours Hémostatique local + sutures + colle biologique

Pathologies coagulation et hémostase primaire Willebrand Déficit héréditaire quantitatif ou qualitatif en Facteur Willebrand / 3 formes Déficit quantitatif: type 1 (80% des cas), type 3 (absence VWF) Anomalie qualitative: type 2 Touche hémostase primaire et coagulation Complexe VWF et FVIII Diagnostic biologique: TCA augmentés Taux de plaquettes et INR normaux CAT: Transfusion de concentrés en FVIII et FW pré et post opératoire DDAVP: (willebrand de type 1) Hématologue

Traitement gingivorragies spontannées Willebrand type I sévère

Pathologies coagulation et hémostase primaire Insuffisance hépato-cellulaire Évaluer degré atteinte hépatique Allongement TCA et INR Risque hémorragique +++++ (examen clinique) Transfusion plaquettes +/- PPSB Hémostase locale + colle biologique selon TCA et INR

Autres déficits en facteurs rares +++ V, II, VII, X Contact avec hématologue Transfusion facteur spécifique

TRAITEMENTS INTERFERANT AVEC HEMOSTASE ANTI PLAQUETTAIRES Thromboses artérielles : Coronaropathies, arthérite membres inférieurs, Prophylaxie AVC ANTI COAGULANTS Thromboses veineuses, Valvulopathies, fibrillation auriculaire,AVC

TRAITEMENTS INTERFERANT AVEC HEMOSTASE Les agents antiplaquettaires Objectif AP: limiter la thrombose artérielle compliquant l’athérosclérose 1,5 Millions patients en france Indications: Accidents ischémiques Après AIM / AIC / pontage aorto-coronarien/stent (AAS) Après IM IC récente (Clopidogrel) Artériopathie oblitérante membres inférieurs (Clopidogrel) Hémodialyse chronique (ticlopidine) Revascularisation myocardique + stent (clopidogrel+/- aspirine) Prothèse valvulaire mécanique (Dipyridamole+AVK) Prise en charge des patients sous Agents antiplaquettaires en Odonstomatlogie. Recommandations (2005). ww.societechirbuc.com/

TRAITEMENTS INTERFERANT AVEC HEMOSTASE Les agents antiplaquettaires Acide acétyl salicylique (Aspirine, catalgine, kardegic) Faibles doses / Inhibition COX et TXA2 / Irréversible Thienopyridines (Ticlopidine: Ticlid, Clopidogrel: Plavix) Inhibition voie activation plaquettes par ADP, irréversible Flurbiprofène (cebutid) Inhibition TXA2, réversible Dipyridamole (cleridium, persantine) faible activité antiplaquettaire Association de 2 AAP Aspirine + Dipyridamole Aspirine + Clopidogrel Nouveaux AAP Prasugrel Ticagrelor Prise en charge des patients sous Agents antiplaquettaires en Odonstomatlogie. Recommandations (2005). ww.societechirbuc.com/

CAT chez les patients sous Anti plaquettaires (recommandations SFMBCB) Risque Thrombo embolique lié à l’arrêt du traitement ? Pas d’augmentation en post- op immédiat Augmentation significative de morbidité et mortalité en post-opératoire tardif Risque Hémorragique lié à la poursuite du traitement ? Hémorragies sévères exceptionnelles Hémorragies mineures + fréquentes Faible risque de saignement La poursuite du traitement par AAP est recommandée

CAT chez les patients sous Anti plaquettaires (recommandations SFMBCB 2014) Evaluer les autres facteurs de risque hémorragique Inflammation locale Infection préexistante Expérience praticien Extractions multiples / Implants / DDS NE PAS PRESCRIRE DE TS !!!!!!! Privilégier interrogatoire médical et examen clinique (HAS 2010)

CAT chez les patients sous Anti plaquettaires (recommandations SFMBCB 2014) Anesthésie Locale: hématomes possibles ALR: déconseillé; uniquement si échec AL AG: Intubation oro-trachéale ++ Soins conservateurs: RAS Chirurgie: Curetage, régularisation ++ hémostase locale: sutures + hémostatique résorbable + compression + acide tranexamique (Exacyl) (+ colle de fibrine) Conseils post opératoires, suivi TTT hémorragies: reprise chirurgicale

CAT chez les patients sous Anti plaquettaires Gestion péri-opératoire des patients traités par anti thrombotiques en chirurgie orale (recommandations SFCO 2014)

CAT chez les patients sous Anti plaquettaires (2 AAP) Gestion péri-opératoire des patients traités par anti thrombotiques en chirurgie orale (recommandations SFCO 2014)

TRAITEMENTS PERTURBANT LA COAGULATION Les anti-coagulants indirects Héparines (hospitalisation +++) Antivitamine K ( médecine de ville) Les anti-coagulants directs Anti IIa Anti Xa

Médicaments perturbant la coagulation: Antivitamines K (AVK) Interférence avec métabolisme vit K ( X, IX, VII, II ): synthèse hépatique Surveillance biologique INR Coumariniques Sintrom 16 % Coumadine3 à 5 % Apegmone D. de l’indanedione Préviscan 77% Pindione

Indications et INR Cible traitements AVK 1 à 1,5 % population française Risque arrêt ou modification traitement: accident thromboembolique (Séquelles: 70 à 75% Embolie artérielle / 4 à 10% Emb veineuse) Prise en charge des patients sous traitement anti-vitamines K en Chirurgie bucco-dentaire. Recommandations (2006) ww.societechirbuc.com/

Prise en charge des patients sous AVK Risque thromboembolique en cas d’arrêt Risque hémorragique en cas maintien Réaliser les extractions dentaires en maintenant les AVK +++ Si impossible: relais des AVK par Héparine (HNF ou HBPM) Rarement: Arrêt temporaire des AVK Gestion péri-opératoire des patients traités par anti thrombotiques en chirurgie orale (recommandations SFCO 2014)

CAT patient sous AVK en Chirurgie buccale (Recommandations SFMBCB) Avulsions dentaires simples avec INR<4: Poursuite traitement et Hémostase locale A moduler selon: Type d’acte Critères ICC Facteurs favorisants accidents hémorragiques Pathologies associées (IR, IC sévères) Pathologie intercurrente (modification métabolisme AVK) TTT associés Age > 65 ans AVK + AAP !!

CAT Patient sous AVK en Chirurgie buccale Actes contre indiqués Plateau technique insuffisant Anesthésie foramen mandibulaire en première intention CI risque endocardite Gestion péri-opératoire des patients traités par anti thrombotiques en chirurgie orale (recommandations SFCO 2014)

CAT patient sous AVK en Chirurgie buccale Actes sans risque Soins conservateurs Soins prothétiques supra gingivaux Anesthésie PA, IL, IS Détartrage poursuivre tt AVK Gestion péri-opératoire des patients traités par anti thrombotiques en chirurgie orale (recommandations SFCO 2014)

CAT patient sous AVK en Chirurgie buccale Actes a risques modérés Avulsions secteur localisé Implant unitaire Surfaçage CAT - INR de moins de 24h et inférieur à 4 Compression locale, matériau hémostatique Sutures Acide tranexamique Poursuivre tt AVK / Pratique de ville Gestion péri-opératoire des patients traités par anti thrombotiques en chirurgie orale (recommandations SFCO 2014)

CATpatient sous AVK en Chirurgie buccale Actes hauts risques Enucléation kystiques, chir endo Avulsion dents incluses Avulsions > 3 dents, sur pls quadrants Chirurgie parodontale Désinclusion Chir ortho Etat inflammatoire local Implants multiples Avulsion dents temporaires Avulsion dents parodonte amoindri Biopsies

CATpatient sous AVK en Chirurgie buccale Actes hauts risques SI INR > 4 - Réévaluer le traitement SI INR < 4 Compression locale, matériau hémostatique Sutures Acide tranexamique Colle biologique (milieu hospitalier) Relais HBPM/HNF exceptionnel (contact médecin pour définir gestion péri-opératoire) Gestion péri-opératoire des patients traités par anti thrombotiques en chirurgie orale (recommandations SFCO 2014)

Colle biologique

Hemorragie post-opératoire AVK INR Reprise chirurgicale (anesthésie, curetage, hémostatiques, sutures, compression, antifibrinolytiques, colle) - Si persistance saignement orienté vers structure hospitalière (Hospitalisation, arrêt AVK Vitamine K1 per os (CI prothèses valvulaires) PPSB / + protéine C-S: Octaplex) Puis héparine et reprise AVK

Les héparines Indications: AVC, ischémie aigue membres inf, prévention thromboses veineuses, CIVD Mécanisme d’action Anti thrombotiques et anticoagulantes Accélération de l’inhibition des Facteurs par l’antithrombine

Héparine non fractionnée Liée à l ’antithrombine III Les héparines Héparine non fractionnée HNF (Calciparine) Liée à l ’antithrombine III Neutralise la thrombine Inhibe le facteur Xa Anticoagulant +++ TCA

de bas poids moléculaires Les héparines Héparines de bas poids moléculaires HBPM fraxiparine  Lovénox  fragmine  Inhibition +++ facteur Xa Neutralisation --- thrombine Antithrombotique +++ Anticoagulant --- activité anti Xa

Prise en charge des patients sous héparine Indication: MTEV Risque hémorragique faible a modéré: pas de fenêtre mais agir le plus à distance possible de la dernière injection Risque hémorragique élevé: - HNF : fenêtre 6-8h - HBPM: fenêtre 24h Gestion péri-opératoire des patients traités par anti thrombotiques en chirurgie orale (recommandations SFCO 2014)

Prise en charge des patients sous héparine Complication hémorragique post-opératoire: - mesure TCA (HNF) ou anti Xa (HBPM) - reprise chirurgicale - si persistance saignement orienter patient vers srtucture hospitalière

Acte à haut risque hémorragique HBPM Relais AVK  L’action antithrombotique très > à action anticoagulante Hémostase délicate

Acte à haut risque hémorragique Activité anticoagulante H.B.P.M. A.V.K Fenêtre Temps -4 -3 intervention -2 -1 +1 +2 +3 +4 INR Anti Xa Mais pas AMM……. Et risque hémoragique post op…

Anticoagulants oraux directs Alternative aux AVK, notamment lorsque fluctuation INR en dehors des valeurs thérapeutiques Voie Orale, Traitement au long cours Inhibiteurs de la Thrombine Dabigatran (Pradaxa®) Inhibiteurs du Facteur X activé Apixaban (Eliquis®) Rivaroxaban (Xarelto®)

Eliquis® Xarelto® Pradaxa®

Indications Prévention des accidents thrombo-emboliques veineux post chir orthopédique (PTH, genou) Prévention AVC et embolie systémique dans fibrillation auriculaire Si patient stabilisé sous AVK, pas d’arguments pour changer le traitement…

Les risques Idem AVK: Facteurs de Risque Hémorragie Risque hémorragique si sur-dosage Risque thrombotique si sous-dosage Facteurs de Risque Hémorragie Age>75 ans Insuffisance rénale Faible poids Comorbidités risque hémorragique Interactions médicamenteuses (AAP, AINS, Antifongiques…)

Surveillance? Pas de test biologique validé pour NACO Ne pas banaliser le traitement! Pas d’antidote

CAT patients sous AOD en chirurgie orale Actes à risque hémorragique faible à modéré: continuer TT AOD Actes à risque hémorragique élevé et risque thrombotique faible: Fenêtre thérapeutique: pas de prise la veille au soir et le jour de l’intervention Actes à risque hémorragique élevé et risque thrombotique élevé: Relais HNF/HBPM exeptionnel Gestion péri-opératoire des patients traités par anti thrombotiques en chirurgie orale (recommandations SFCO 2014)

CAT patients sous AOD en chirurgie orale Complication hémorragique post-opératoire: Et reprise chirurgicale Gestion péri-opératoire des patients traités par anti thrombotiques en chirurgie orale (recommandations SFCO 2014)

CAT patient sous anti-thrombotiques en Chirurgie buccale Conseils au patient +++ Protection caillot Ø Tabac, alcool Compression si saignement Prescriptions ++ CI: AINS / Métronidazole /Miconazole Plutôt: Paracétamol / Corticoïdes /Amoxicilline Contrôle à 3 jours Continuité des soins

CONCLUSION LA THROMBOSE TUE, PAS l’ HEMORRAGIE DENTAIRE NE PAS SACRIFIER LA SANTE DU PATIENT POUR LE CONFORT DU PRATICIEN PRIVILEGIER L’ EXAMEN CLINIQUE AUX VALEURS DES TESTS BIOLOGIQUES