IMAGERIE DE LA MALADIE DE CROHN A REVELATION URGENTE A. Souri, F. El Ouni, A. Fourati, A. Souguir, N. Mama, H. Jemni, K. Tlili Service d’Imagerie Médicale. CHU Sahloul Sousse. Tunisie

INTRODUCTION La maladie de Crohn est une entérocolite inflammatoire granulomateuse et transmurale chronique qui touche avec prédilection l’iléon terminal L’imagerie a pour buts de contribuer au diagnostic positif de la maladie, d’évaluer l’étendu lésionnel, d’évaluer le degré d’activité de la maladie et de poser le diagnostic positif des complications qui en découlent On explore une MC en urgence, soit devant une poussée aigue révélatrice de la maladie, soit devant une complication de celle-ci Les complications liées à la maladie sont fréquentes et variées et leur diagnostic relève essentiellement du domaine de la tomodensitométrie multibarettes

APPORT DES DIFFERENTES TECHNIQUES Echographie TDM IRM

ECHOGRAPHIE Examen anodin, intérêt essentiel dans le dioagnostic positif et le suivi évolutif Permet de détecter: Un épaississement pariétal circonférentiel (>5mm) +/- différencié de l’anse digestive atteinte Une hyper vascularisation au doppler couleur Des spiculations fibreuses hypoéchogènes du versant interne de la paroi intestinale Une atteinte ganglionnaire Les complications telles que les abcès , les phlegmons et parfois les fistules

Echographie abdominale Épaississement stratifié de la dernière anse iléale avec infiltration de la graisse locorégionale Abcès de la FID associé à une importante infiltration de la graisse mésentérique: sclérolipomatose

TDM La TDM est l’examen de choix dans la caractérisation lésionnelle aux différents stades de la maladie, permettant : La détection des signes de la maladie en poussée comprenant l’atteinte murale et extramurale D’établir une cartographie lésionnelle De détecter les complications de la maladie

L’atteinte pariétale Atteinte segmentaire unique ou multiple Épaississement circonférentiel régulier +/- différencié variable selon le degré d’évolution Quand l ’épaississement est différencié on identifie 3 couches: La muqueuse et la musculeuse (rehaussées par le pdC) , séparées par la sous muqueuse (œdématiée) donnant un aspect stratifié de la paroi Cette stratification murale est un signe d’activité inflammatoire de la maladie La prise de contraste homogène et diffuse de la paroi témoigne d’une atteinte fibrosante Ulcérations et fissures pariétales L’atteinte pariétale peut étre à l’origine d’un certain degré de sténose

Atteinte extra-pariétale Infiltration de la graisse mésentérique péri-digestive Sclérolipomatose: Hypertrophie avec infiltration de la graisse mésentérique pouvant prendre un aspect pseudotumoral Réaction desmofibroblastique donnant l’aspect en «dents de peigne », correspondant à une dilatation du vasa recta en rapport avec une hyperhémie mésentérique Épanchement intra péritonéal de faible à moyenne abondance Ganglions et adénomégalies

TDM, coupes axiales après injection en temps portal Épaississement circonférentiel stratifié de l’iléon terminal Aspect en dents de peigne Épaississement circonférentiel régulier de la dernière anse iléale

TDM, après injection en temps portal Coupe axiale: Infiltration de la graisse mésentérique Signe du peigne Lame d’épanchement liquidien Reconstructions coronales: Adénomégalies

Forme aigue: signes pariétaux Epaississement pariétal: aspect stratifié, en cible Rehaussement intense muqueuse et séreuse

TDM, après injection de pdC en temps portal, reconstructions coronales Épaississement stratifié de l’iléon terminal, étendu et sténosant avec dilatation des anses d’amont

TDM, après injection de pdC en temps portal, reconstructions coronales Atteinte multifocale ( ) Sclérolipomatose ( ) Rehaussement pariétal homogène avec par endroits un aspect stratifié en cible : atteinte active sur des lésions chroniques

IRM L’entéro-IRM est sensible dans la détection des anses pathologiques, notamment grâce à la séquence de diffusion (séquence de repérage) Par ailleurs elle permet une sémiologie superposable à celle du scanner L'utilisation de l'IRM est toutefois recommandée pour le bilan de l'atteinte anopérinéale (fistule, abcès).

IRM, séquences coronales T1 fat-sat après injection de Gado Sclérolipomatose ( ) Dilatation des vasa recti ( ) Prise de contraste pariétale homogène, avec par endroit une prise de contraste muqueuse intense témoignant d’une réactivation aigue sur une atteinte chronique

LES COMPLICATIONS: FISTULES

Les fistules: Surviennent chez environ 30% des patients Peuvent être: Entéro-entérales Entéro-pariétales (voire entéro-cutanées) Entéro-vésicales ou entéro-génitales En TDM ou en IRM, Elles peuvent être visibles lorsque leur orientation est parallèle au plan de coupe: image linéaire de densité tissulaire rehaussée par le pdC en périphérie Tout accolement d’anses doit être considéré en rapport avec une fistule, cet accolement peut former l’image de « trèfle »

TDM abdominopelviennes, coupes axiales après injection de pdC Fistule iléo-iléale: signe du trèfle Fistule iléo-caecale: signe du trèfle

TDM, après injection de pdC en temps portal, reconstructions coronales Accolement d’anses: Fistule iléo-iléale

TDM abdominopelviennes, coupes axiales après injection de PDC Fistule entéro-pariétale ( ) avec abcès de la paroi ( )

TDM abdominopelviennes, après injection de PDC au temps portal Fistule entéro- entérale ( ) et entéro cutanée ( )

TDM abdominopelviennes après injection de pdC, reconstructions coronales Fistule iléo-vésicale

IRM pelvienne , séquences axiales T2 FSE sans et avec saturation de la graisse Fistule anopérinéale

IRM , séquences coronales et axiales T2 après saturation du signal de la graisse Fistule anopérinéale compliquée d’une collection sous séreuse Fistule ano-périnéale

LES COMPLICATIONS: ABCES

L’abcès : Collection liquidienne bien limitée par une paroi qui se rehausse par l’injection de pdC. Elle peut contenir des bulles d’air qui peuvent être soit en rapport avec des germes anaérobies soit secondaires à une fistule digestive communiquant avec l’abcès Peut être intra, rétro péritonéal ou parIétal

TDM abdominale, coupes axiales après injection de pdC Abcès intramusculaire de contenu hydro-aérique compliquant une fistule entéro-pariétale. Abcès intrapéritonéal contenant des bulles d’air

LES COMPLICATIONS: OCCLUSION INTESTINALE

L’occlusion intestinale: Les sténoses sont le résultat d’une inflammation transmurale chronique entrainant un excès de fibrose via l’activation des cellules musculaires lisses et des fibroblastes La TDM abdominale permet de poser le diagnostic positif, le siège exact de la sténose et ses complications telles que la et pneumatose pariétale, la perforation digestive, la colectasie, aéroportie...

TDM abdomino-pelvienne après injection ,reconstruction coronale Occlusion intestinale aigue sur sténose fibreuse de la dernière anse iléale

TDM abdomino-pelvienne après injection, reconstruction coronale Occlusion intestinale aigue compliquant une sténose iléale terminale

TDM abdomino-pelvienne après injection de PDC Coupe axiale: Perforation digestive Reconstructions sagittales: Pneumopéritoine compliquant une perforation digestive Pneumatose pariétale

CONCLUSION L’imagerie médicale a un rôle essentiel dans la maladie de Crohn. Elle intervient à toutes les phases évolutives de la maladie Le scanner est la technique clé dans le diagnostic et l’évaluation des complications de la maladie L’IRM constitue la meilleure technique dans l’exploration des complications ano-rectales

Références : Complications abdominales de la maladie de Crohn: aspect TDM M Boudiaf, Ph Soyer, C Terem, JP Pelage, M Kardache, AC Dufresne et R Rymer. Entéro-IRM et maladie de Crohn : corrélation radioanatomique pour le diagnostic des évolutions fistulisantes ou sténosantes C. Werquin, F. Le Pessot, JN. Dacher, E. Lerebours, JJ. Tuech, G. Savoye, C. Savoye-Collet - Rouen –France. Maladie de Crohn et entéro-IRM : évaluation de l’activité de la maladie et du dommage tissulaire Rev Med Suisse 2013;9:1502-1506. La maladie de Crohn : intérêt de la TDM A. JAZIRI, A. ELKHARRAS, S. BENKADA, M. JIDAL, D. BASSOU, S. CHAOUIR, T. AMIL, M. BENAMEUR. Sténoses intestinales du colon et du grêle au cours des MICI J.-B.Chevaux; P.Bulois Apport de l’imagerie dans les MICI en pédiatrie. A. Zeriouel, I.Erraji, G.Fikri, M.Boubbou ,M.Idrissi *,M.Hida *, S.TiznitiService de Radiologie, Service de Pédiatrie*CHU Hassan II- Fès-Maroc Maladie de Crohn intestinale non fistulisante S Bouchemel ,A.Bousseloub HCA L’enteroscanner dans la maladie de Crohn comment & pourquoi ? DRS: S.ADMANE/R.SAICHI/H.BOUZIDA/M.MEKHILEF PR A.BENDIB (1) DRS: KECILI / BOUNAB/ GAMAR / BELHOCINE /LAYADA PR T.BOUCEKKINE(2 IRM des fistules et suppurations anorectales C Hoeffel, L Azizi, M Lewin, A Belkacem, K Tran Van, L Arrivé, JM Tubiana .Hôpital Saint-Antoine. Paris- France