Groupement d’Intérêt Économique "Ingéniérie Maintien à Domicile Personnes Âgées“ GIE IMPA Le contexte : Le GIE – Objectifs – Composition Les Cpom

Principes fondamentaux du GIE Coordonner et organiser une politique de maintien à domicile des personnes âgées Gir 5 et 6, Rendre lisible la politique d’action sociale en faveur des bénéficiaires des différents organismes de protection sociale et auprès de leurs partenaires, Intervenir avec un personnel spécialisé aux savoir-faire, aux compétences et à l’éthique reconnus en action sociale, Développer des actions de prévention en individuel et en collectif.

Constitution du GIE La Mutualité Sociale Agricole de Franche-Comté, La Caisse d’Assurance Retraite et de la Santé Au Travail, La Mutualité Sociale Agricole de Franche-Comté, La Mutualité Sociale Agricole de Bourgogne, Le Régime Social des Indépendants de Franche-Comté.

Vos interlocutrices GIE Mme Marie-Laure GUINCHARD - Référente SH  03 84 96 31 39 mail : guinchard.marie-laure@franchecomte.msa.fr Melle Élodie VIEILLE - MECET - Chargée de mission GIE  03 84 96 31 53 mail : vieille-mecet.elodie@franchecomte.msa.fr Melle Karine MANGARD - Assistante GIE  03 84 96 31 76 mail : mangard.karine@franchecomte.msa.fr

Les Contrats Pluriannuels d’Objectifs et de Moyens (Cpom)‏

Établissements de Franche-Comté Dispositif de retour à domicile L’établissement s’engage à favoriser dès leur admission, le retour à domicile des patients dans des conditions satisfaisantes évitant une nouvelle hospitalisation à caractère social. Afin d’éviter les ré-hospitalisations inadaptées et faciliter le retour à domicile des personnes âgées, l’établissement s’engage à mettre en place un dispositif coordonné de préparation et d’accompagnement du retour à domicile des personnes âgées. A partir de là, si le dispositif proposé s’avère cohérent et formalisé, les services de l’Assurance Maladie (service social de la Carsat, service social de la MSA, service d’aides personnalisées de la Carsat, procèderont à une instruction afin d’étudier la possibilité de mettre en place une convention avec les services de l’établissement (soignants et assistants sociaux) en lien avec les prestataires de service et le réseau partenarial local. La convention type signée par l’établissement et les services de l’Assurance Maladie définira le processus et les modalités d’accès au dispositif « retour d’hospitalisation ».

Dispositif coordonné Sortie d’Hospitalisation (SH)

L’hospitalisation d’une personne âgée peut être le révélateur de difficultés relatives à l’évolution de son état de santé ou à ses conditions de vie. Les sorties mal préparées sont facteurs d’aggravation d’un vieillissement pathologique, d’où la nécessité de repérer les besoins et les manques avant la sortie.  Pour éviter des ré-hospitalisations précoces et/ou inadaptées, faciliter le retour à domicile, il convient de développer, dès l’admission dans un établissement de santé et au plus tard 48 heures précédant la sortie, un dispositif coordonné de préparation et d’accompagnement du retour à domicile des personnes âgées.

Objectifs opérationnels d’un dispositif coordonné Dans le cadre d’une nouvelle approche globale des besoins : anticiper et préparer le retour à domicile réaliser l’évaluation continue des besoins  - pendant l’hospitalisation - à la sortie apporter un appui concerté et coordonné à la personne âgée et à sa famille pour qu’elles accèdent aux soins et aux aides dont elles ont besoin dès le retour à domicile

Dispositif SH Il repose sur une articulation formalisée entre les services de l’établissement de santé (soignants référents et/ou assistants de service social) et les services Carsat/MSA/RSI (Service Social et Service administratif) en lien avec les prestataires de service et le réseau partenarial local. Une aide à la personne, reposant sur une approche globale de l’évaluation de ses besoins dans le cadre d’un plan de sortie SH.

Public cible Le dispositif s’adresse aux personnes âgées de 60 ans et plus GIR 5-6 ou GIR inférieur à 5 avec une capacité de récupération, ne bénéficiant pas d’une prise en charge similaire par leur mutuelle ou leur compagnie d’assurance ou en complément de celle-ci. fragilisées par leur hospitalisation et pour lesquelles la sortie d’hospitalisation ne peut s’envisager sans la mise en place d’un dispositif établissement de santé/domicile coordonné.

Conditions de prise en charge   PRESTATION EXTRALEGALE d’action sanitaire et sociale, non soumise à conditions de ressources Résider dans la circonscription des signataires de l’avenant n°1 "Sortie d’hospitalisation" Ne pas bénéficier de l’APA, de la PSD, d’un avantage de tierce personne, ou ne pas avoir demandé un tel avantage en cours d’instruction, Soit percevoir un avantage vieillesse du régime agricole considéré comme droit principal (régime ayant validé le nombre de trimestres de cotisations le plus important) et /ou droit propre Soit percevoir un avantage vieillesse du régime social des indépendants considéré comme droit principal (régime ayant validé le nombre de trimestres de cotisations le plus important) et /ou droit propre Soit avoir cotisé au minimum 75 trimestres au Régime général de Sécurité Sociale (en présence de plusieurs régimes de retraite), ou simple appartenance au régime général

Coordination des acteurs La coordination intra, extra hospitalière doit permettre de : Préparer la sortie dès l’entrée de la personne et au plus tard 48 heures avant la sortie effective, en collaboration avec le malade, la famille, les professionnels du domicile, Organiser son maintien au domicile par une évaluation des besoins et un accompagnement social Ce dispositif repose sur l’élaboration d’un plan de sortie : Établi dans le cadre de démarches coordonnées entre les différents soignants, la personne âgée, sa famille, les services sociaux intra, extra hospitaliers et les intervenants à domicile, Prenant appui sur un signalement établi par le référent SH  (médecin, infirmière, AS, équipe mobile…). Transversalité absolument nécessaire entre les soignants et le référent SH.

Les engagements des établissements de santé Les services des établissements de santé s’engagent, en lien avec leur référent SH, à : Identifier précocement les personnes remplissant les conditions pour bénéficier du dispositif. Procéder à l’évaluation des besoins avec le concours du référent SH de l’établissement de santé (cadre infirmier, médecin, assistant de service social, équipe mobile…)‏ Élaborer un Plan de Sortie, incluant les préconisations : besoins en aide à domicile ou en matériel de première nécessité. Aviser les services administratifs Carsat/MSA/RSI (faxer fiche de liaison), au minimum deux jours avant la sortie effective du patient, en lui fournissant les éléments nécessaires au passage de relais. Éviter les sorties les vendredi en fin d’après midi et les week-end pour les patients s’inscrivant dans ce dispositif. A défaut la famille du patient s’engage à assurer le au maintien à domicile pendant le week-end.

Les engagements des organismes de protection sociale Compétences des services administratifs pour : Informer le référent SH de l’établissement de santé de la condition administrative d’éligibilité (contact par fax ou par mail),  Notifier la décision de la prestation accordée en 4 exemplaires (à la personne aidée, au prestataire de service, notification QUI VAUDRA alors prise en charge, à l’Assistant social Carsat/MSA/RSI, ainsi qu’au référent SH de l’établissement de santé), Assurer, dans le cadre du dispositif coordonné SH , les paiements des prestations.

Les engagements des organismes de protection sociale Dès réception du plan de sortie, les services sociaux MSA/RSI/Carsat devront : Procéder à une évaluation de besoins complémentaires au domicile de la personne, dans les 5 jours suivants la sortie d’hospitalisation et dans un intervalle qui ne pourra excéder 10 jours Élaborer un plan d’action personnalisé SH en incluant les préconisations adaptées et en validant ou en modifiant, les besoins définis en aide à domicile par le référent SH dans la limite de 15 jours. Prise en charge de matériel de première nécessité dans le limite 200€. Contribuer à la mise en œuvre de ce plan d’aide en lien avec le réseau partenarial local Assurer un retour d’information au service émetteur de la demande d’intervention Suivre l’évolution de la situation à 2 mois (questionnaire de satisfaction) après la sortie et réaliser si besoin une deuxième évaluation avec constitution d’un Plan d’Actions Personnalisé Traditionnel.

Plan d’action personnalisé SH Les aides préconisées dans le cadre de ce dispositif sont les suivantes : 25 heures maximum d’aide à domicile effectuées sur 15 jours maximum hors week-end soit 3 semaines en complément des heures attribuées par la mutuelle. 200 € maximum pour l’achat de petit matériel nécessaire au retour à domicile (micro-ondes pour repas livrés à domicile, petites aides techniques)‏

Prise en charge des aides préconisées Pour tous les organismes signataires de l’avenant n°1 à la convention constitutive du GIE : Prise en charge à 100% du tarif CNAV, sans conditions de ressources, dans la limite d’une enveloppe définie chaque année.

J0 Sortie Hospitalisation Retour à domicile 48 H Démarche d’anticipation de la sortie par un entretien avec le malade et les proches (pronostic de récupération)‏ 48 H J+ 5 Visite AS Carsat/MSA/RSI pour réévaluation du plan de /sortie : Confirmation ou adaptation du plan d’action SH, J0 Sortie Réalisation par le référent de l’établissement de santé d’un plan de sortie SH, faxé aux services administratifs Carsat/MSA/RSI. Saisie des prestataires de services par les services administratifs Carsat/ MSA/ RSI