Les Addictions sont-elles des maladies mentales ? Amine Benyamina, MD, PhD CERTA, Hôpital Universitaire Paul Brousse, Université Paris Sud, INSERM 699

5ème siècle av JC: un disciple d’Hippocrate dans une traité: A propos de la maladie sacrée qui explique que tous les maladies, y compris les troubles mentaux, l’épilepsie ont une origine physiologique. Avant cette date, c’était les dieux qui en était responsable (voir les mythes d’Orestes qui a été pourchassé par les Furies jusqu’à la fin de ses jours). Les troubles mentaux semblaient être bien intégrés dans la société. Les psychoses et les troubles des conduites, dont la consommation excessive d’alcool faisaient partie des maladies cités. Leurs remèdes consistaient en des conseilles/psychothérapies, rarement de la pharmacopée. On croit actuellement que plusieurs figures historiques dans l’histoire en ont été atteints dont Socrate, qui entendait une voix par moments qui lui conseillait de faire des choses. La vision des vésanies d’origine naturelle durent jusqu’à la fin du Moyen Age.

Les choses changent avec l’inquisition où l’idée de la responsabilité des démons dans les comportements hors normes dont les hallucinations, les délires mystiques et la sorcellerie. Ce n’est qu’au cours des XVè et XVIè siècles que l’idée d’une maladie naturelle revient avec des médecins comme Paul Zachias, Thomas Willis, Syndenham, Boerhaave…

Maladie mentale Maladie de l'esprit, de la pensée. Selon leur gravité, on distingue différents types de maladie mentale. Les plus graves sont les psychoses, qui altèrent profondément la perception de la réalité ainsi que le comportement affectif et social du sujet ; les névroses sont, à la différence des psychoses, des affections moins profondes, au cours desquelles le sujet reste conscient du caractère pathologique de ses troubles. Entre les deux se situent les troubles de la personnalité comme les états limites (borderline), les troubles du comportement (psychopathie, comportement antisocial) et les affections psychosomatiques.

Les concepts de la dépendance 1. Modèle Moral 6. Modèle social 2. Model pharmacologique 7. Maladie du cerveau 5. Conditionnement Empirical 4. Addiction = maladie 1976: Edwards & Gross Modèle Bio-psycho-social Syndrome d’alcoolodépendance 3. Modèle Symptomatique Ideological

Eco-système Individu Substance Environnement

FACTEURS DE RISQUE… …liés au produit Usage précoce Consommation à visée autothérapeutique ou toxicomaniaque Cumul des consommations de substances psychoactives Potentiel addictif du produit

Juste un schéma pour montrer les tendances actuelles au niveau des concentrations THC versus cannabidiol. Ca donne matière à réfléchir, non?

FACTEURS DE RISQUE… …Liés à l’individu Présence de traits de personnalité Recherche de sensations, de nouveauté Faible évitement du danger Faible estime de soi Difficultés relationnelles Troubles du comportement Comorbidités psychiatriques Troubles des conduites/hyperactivité Troubles de l’humeur Troubles anxieux Troubles des conduites alimentaires

Structures cérébrales et leurs fonctions dans l’addiction Lorsqu’on regarde le fonctionnement d’un cerveau non-addict, on remarque un équilibre entre les cerveaux limbiques et le cerveau des intélligences. Les expériences agréables sont intégrés dans la mémoire, leur absence, pas trop anxiogène et le cerveau supérieur (Cortex préfrontal et cingulaire antérieur) garde le capacité de dire “stop, non, ce n’est pas la peine d’y aller” au cortex orbito-frontal. Lorsque l’addiction s’installe, les noyaux “inférieurs” du cerveau limbique prennent le pouvoir, deviennent plus importants dans la prise de décision et les circuits cérébraux s’orientent vers le “go, oui, peu importe”. Volkow. Am J Psychiatry 2006; 163 (3): 359–361

Génétique, neurobiologie et addictions

Les voies neurobiologiques qui mènent aux addictions sont variées Dans ce schéma chaque neurotransmetteur a une couleur différente. Les voies qui mènent aux addictions sont très diverses et variés. La dopamine est un élément central (comme on voit en bleu). Il y a bien d’autres neurotransmetteurs et voies hormonales qui y contribuent comme le système nerveux autonome impliquant l’adrénaline et l’axe corticotrope, le système GABAergique, la glycine, le glutamate et les opiacés endogènes. Le système sérotoninergique est bien connu pour son implication non seulement dans la dépression, mais également dans els addictions. Les recherches génétiques dans ce sens sont source d’un espoir thérapeutique.

FACTEURS DE RISQUE… …Liés à l’environnement Environnement familial Consommation de produits: habitudes de consommation, acceptation ou rejet, interdits religieux… Fonctionnement familial: Mésentente, conflits, laxisme - indifférence, évènements familiaux… Contexte social Rôle des pairs

Adversité en France De 1992 à 2010, il a été observé un écart qui se creuse entre les plus riches et les plus pauvres. Le ratio entre les biens chez le quartile le plus riche (Q1) et le troisième quartile a quasi doublé pendant cette période En 2010, les ménages les plus aisés sont 40 fois plus riches que les moins aisés

Quelle importance pour la santé

Stress et faible NSE Carrés rouges: les évènements qui sont plus prévalents chez les personnes ayant un faible NSE Sinha et Jastreboff (2013) Biol Psychiatry

Social capital (Bourdieu): l’ensemble des ressources actuelles ou potentielles qui sont liées à la possession d’un réseau durable de relations plus ou moins institutionnalisées d’inter-connaissance et d’inter-reconnaissance

Addiction: a treatable brain disease Une partie importante du modèle bio-psycho-social est la partie biologique et notamment neurbiologique. C’est a travers les recherches dans le domaine des neurosciences qu’on comprend que les substances psychoactives modifient le fonctionnement du cerveau. Les substances sont source de modifications des perceptions, priorités, motivations et encore. Ces recherches sont porteurs d’espoirs qu’en mieux cernant ces modifications qu’on pourrait trouver des molécules et des traitements efficaces afin d’inverser le processus.

Définition DSM IV Abus Dépendance ≥1 critère positif sur 4: Obligations professionnelles ou personnelles manquées Usage dans les situations dangereuses Problèmes judiciaires Problèmes interpersonnels Dépendance ≥ 3 critères positifs sur 7 -Tolérance -Signes de sevrage Quantités importantes Sevrage échoue -Temps perdu -Activités abandonnées Problèmes physiques ou psychologiques

Troubles modérés à sévères Ce que change le DSM 5 Critères: Obligations professionnelles ou personnelles manquées Usage dans les situations dangereuses Problèmes interpersonnels -Tolérance -Sevrage -Quantités + importantes -Sevrage échoue -Temps perdu -Activités abandonnées -Problèmes physiques ou psychologiques -Craving -Judiciaires Troubles legers > 2 critères positifs sur 11 Troubles modérés à sévères ≥ 4 critères positifs sur 11 Le DSM 5 simplifie la classification. Il regroupe tous les critères ensemble pour former un seul diagnostic: les troubles liés à la consommation des substances associé à un échelle de gravité. De plus, le DSM 5 va reconnaître l’existence d’un syndrome de sevrage cannabique.

Age médian du début des troubles mentaux est de 11 ans versus 21 ans pour les troubles addictifs (NCS, Kessler et al. 1996)

Revue de la littérature Trouble Addictif Alcool OR Trouble mental Substance Usage 3,2 1,8 Abus 4,1 5,1 Dépendance 4,7 6,3 International Consortium in Psychiatric Epidemiology, OMS, 2000 Il existe une association significative entre la gravité du trouble addictif et la prévalence grandissante des troubles mentaux.

Les troubles mentaux L'OMS et les enquêtes médicales rapportent qu'il n'existe pas qu'un seul consensus concernant la définition du trouble mental/de la maladie mentale, et que le terme utilisé dépend du contexte social, culturel, économique et légal de différents contextes dans de différentes sociétés Il existe actuellement un débat intense concernant les conditions sous lesquelles le terme de trouble mental doit être utilisé, d’après l’OMS. Il peut évoquer à la fois une maladie mental, un retard mental, un trouble de la personnalité et une toxicomanie, mais l’inclusion varie selon les pays et semble avoir un avis complexe.

Modèle des liens addictions-troubles psychiatriques Pani et al. 2010

Conclusion