Sémiologie para-clinique Echo Doppler Vasculaire Dr MA Sevestre

Principe de l’échographie Effet piézo-électrique (Pierre et Jacques Curie 1880): la résonance d’un cristal excité par un courant alternatif engendre des ondes ultrasonores. On transforme donc une énergie électrique en énergie ultrasonore : d’où le nom de transducteur.

Principe de l’effet Doppler Principe de l'effet Doppler appliqué à la mesure de la vitesse du sang. Mesure de la direction du sang également F= 2 Fe V/ Ccos q Fe = fréquence d'émission Fr = fréquence de réception (Fe-Fr) = F = variation de fréquence observée V = vitesse des hématies C = vitesse des ultrasons dans les tissus q = angle sonde/artère

Artères des membres inférieurs

Principe Les examens complémentaires ne sauraient se substituer à la clinique qui, seule, permet d'en définir le rôle et d'en intégrer les résultats dans une perspective thérapeutique. Ainsi, l'interrogatoire et l'examen clinique du patient suffisent pour porter le diagnostic positif d'artérite des membres infèrieurs (à de rares exceptions près). Par contre, ils seront justifiés pour : évaluer la sévérité de la maladie préciser sa topographie déceler des lésions éminemment chirurgicales.

Hiatt WR, N Engl J Med 2001

Technique de mesure de l’IPS (couché après 5 minutes de repos) PRESSION SYSTOLIQUE AU NIVEAU DE LA CHEVILLE CHEVILLES DROITE ET GAUCHE PEDIEUSE TIBIALE POSTERIEURE PRESSION ARTERIELLE HUMERALE SYSTOLIQUE (bras droit et gauche) IPS = Pression systolique de cheville la plus basse Pression systolique humérale la plus haute Dans le cadre de l’étude CALIPSO : La pression devra être mesurée à chaque cheville au niveau de : l’artère tibiale postérieure l’artère tibiale antérieure La pression humérale sera mesurée au bras droit et au bras gauche. L’ensemble de ces valeurs sera reportée sur l’attestation de formation. L’IPS est défini comme le rapport entre la pression de cheville la plus basse et la pression systolique humérale la plus haute. Cette valeur sera aussi reportée sur l’attestation de formation. Rappel: Un patient est considéré comme ayant une AOMI si la mesure de l’IPS à au moins un membre inférieur est < 0,9. 20 TPG : Artère Tibiale Postérieure Gauche

Signal doppler artériel normal au niveau d'un membre inférieur. Doppler continu Signal doppler artériel normal au niveau d'un membre inférieur. 1. Partie initiale du signal (front de la montée): rapide 2. Ensemble du signal systolique: bref 3. Suivi d'un signal de reflux peu ample et court 3'. et parfois d'un signal de "rebond". 4. Un temps mort ou non-pulsatile le sépare de la systole suivante.

Evaluation echo-Doppler routine Repérage lésions Niveau collatérales Tir Doppler VMS VTD RVS RVS> 4 = st >70 % Planimétries

ED en pratique clinique Examen de dépistage de l’AOMI ( IPS) Examen de première intention en cas de suspicion clinique AOMI Examen indispensable pour évaluer hémodynamique en complément morphologie ( IRM scanner) Examen de surveillance

Echo Doppler veineux des membres inférieurs

18

Indications Les signes cliniques sont peu sensibles et spécifiques; la notion de facteur de risque est primordiale. Le calcul de la probabilité clinique est toujours nécessaire

Score de Wells modifié 2003 (10 items) Terrain / FR (sur 4) - cancer évolutif +1 - paralysie, parésie , plâtre < 3 mois +1 - alitement > 3 jrs, chir majeure < 1 mois +1 - antecedent de TVP documentée +1 --------------------------------------------------------------------------- Signes locaux (sur 5) - douleur à la palpation des axes veineux +1 - oedème de tout MI +1 - augm circonf mollet > 3 cms / opposé +1 - oedème godet + +1 - collatéralité de suppléance veineuse +1 Autre diagnostic - autre diagnostic probable -2 probabilité clinique : . faible ≤ 1 . forte ≥ 2 WELLS PS NEJM 2003, 349: 1227-35

Diagnostic Ultrasonique CUS, principe Cronan Radiology 1993

VCI------V Distales V Superficielles Examen COMPLET VCI------V Distales V Superficielles 22

Examen ultrasonique méthodologie (1) 1. Examen comparatif 2. Symétrique 3. Examen complet: de la VCI aux veines surales (++++). 23

Méthodologie (2) Étude : Veine, le péri veineux proche et le péri veineux éloigné Tissus sous cutanées Veine Muscle Artère Os 24

25

26

Echographie et système veineux Structure anéchogène ,bordé d ’un fin liseré Test de compression : = principal critère d ’identification 27

Appareil valvulaire 28

29

30

TVP fémorale Thrombus mobile 31

Echo Doppler des arteres renales et digestives

Takayasu 33

34

Sténose artère rénale ATHEROME * Age > 50 Sexe : idem Ostium/Proximalité Thrombose DEL, Chirurgie DYSPLASIE * Age < 30/40 Sexe : femme Mediale/Distalité. Anévrisme DEL - Atnip RG : Vascular Disease (Strandness DE), 1994 - 35

AHA 2005,1B 36

Méthodologie : Préparation du patient De préférence à jeun (Théorie) En cas d’échec : préparation colique (Zymoplex, X Prep, Prépacol). Faisabilité : 98% 37

Méthodologie : les différents temps de l’examen 1. Aorte : détection anévrisme, plaque paroi, VSM 2. Reins : échographie rénale avec mensurations des reins 3. Artères Rénales : ostium, portion moyenne, distalité 4. Perfusion des Reins 4 38

Morceaux choisis Petit rein Cancer 39

Morceaux choisis Foie métastatique + rein avec kyste 40

Artère Rénale : Profil d’écoulement 41

42

TC MS AR 43

Décubitus latéral 44

Méthodologie, évaluation des paramètres hémodynamiques VSM = 104+/-25 cm/sec RRA = 1,19+/-0,36 VSM = 93 +/-19 cm/sec RRA = 1,08 +/- 0, 34 VSM=100+/-23 cm/sec RRA = 1,15+/-0,33 VSM = 88 +/-19 cm/sec RRA = 1,02 +/- 0, 32 Strandness D.E.Jr, Renal Arteries, 2001 (Lippincot Williams and Wilkins), Duplex Scanning in Vascular Disorders 45

Critères de sténose VSM sup à 200cm/s = 70% Résistances S-D/S= 55 à 75% En aval d’une sténose significative, les résistances sont basses…mais une atteinte rénale peut modifier les résistances…. Les critères à utiliser sont des critères de vitesses, d’augmentation du temps de montée systolique sup à 0.07s

Paramètres Quantifiables, Doppler Pulsé Aorte : - Diamètre AP, - VSM (Aorte Coeliaque) Artères Rénales : - VSM < 180 cm/sec - VD < 90 cm/sec - 0,50 < IR < 0,75 - RRA < 3,3 - 0,50 < IR< 0,75 - TAS < 70 msec ESP 47

Morceaux choisis 48

Méthodes et Résultats en cas de sténose Patient à jeûn ( 6 heures), sonde 3 MHZ, coupes transversales et longitudinales. TRONC COELIAQUE A. MESENTERIQUE SUP V= 200 cm/s v=275 cm/s Résistances basses Résistances basses ( inverse ) A MESENTERIQUE INF AORTE et ILIAQUES V= 200 cm/s lésions associées Résistances intermédiaires Moneta, J Vasc Surg 1993

Coupe longitudinale aortique permettant de voir les 2 ostia Quelquefois le tronc est commun au deux artères L’angle est plus favorable en coupe transverse

Echo Doppler des TSA

Classification des AVC par étiologie Source: BMJ 16.11.02 (ABC of …, Antithrombotic therapy for cerebrovascular disorders)

Classification des AVC par étiologie Les sténoses carotides prennent part dans ce cadre (Saci, Oaci rendent compte d'environ 8% des AVC) Source: BMJ 16.11.02 (ABC of …, Antithrombotic therapy for cerebrovascular disorders)

Classification des AVC par étiologie Les sténoses carotides prennent part dans ce cadre (Saci, Oaci rendent compte d'environ 8% des AVC) HTA Source: BMJ 16.11.02 (ABC of …, Antithrombotic therapy for cerebrovascular disorders)

Place des ultrasons Méthode validée depuis longtemps: Sensibilité 95% Spécificité 85% Méthodologie rigoureuse : examen bilatéral et comparatif, complet, multiplication des incidences, connaissance du patient …et des matériels. Utilisation de tous les modes disponibles, comparaison avec les autres techniques.

CRITERES DE STENOSE Hémodynamiques: Mesure des vitesses systoliques maximales au siège le plus serré de la sténose, amortissement d’aval (temps de montée systolique ) Mesure de la vitesse télédiastolique, rapport carotidien ( vitesse carotide interne / vitesse carotide commune), analyse retentissement au DTC ( qualité de la suppléance, amortissement de la cérébrale moyenne, vitesse résiduelle au clampage)

CRITERES DE STENOSE ULTRASONORES Normale : VMS< 125 cm/s, RC< 2, VTD<40 cm/s. Sténose < 50%: VMS< 125 cm/s, RC<2, VTD< 40cm/s. Sténose entre 50% et 69%: VSM 125-230 cm/s + plaque, RC 2 à 4, VTD 40 à 100 cm/s. Sténose > 70%: VSM> 230 cm/s + plaque + lumière rétrécie, RC>4, VTD>100 cm/s. Pseudo occlusion: très important rétrécissement lumière en couleur; vitesses élevées, basses ou non détectables. Radiology 2003; 229: 340-6.

Méthodes de calcul

Bénéfice de la chirurgie SC Symptomatiques Rothwell PM (Lancet 2003). Analysis of pooled data from the randomised controlled trials of endarterectomy for symptomatic carotid stenosis. VA.309 (JAMA 1991), ECST (Lancet 1998), NASCET (N Engl J Med 1998). Réévaluation sur la base d'un calcul du degré de sténose en mode NASCET. Sténose Bénéfice de la chirurgie < 30% Nul, Chirurgie délétère 30-49% Nul 50-69% Bénéfice marginal (NNT 77) > 70% Hautement bénéfique (NNT 9) à l’exception des sténoses pseudo-occlusives (tendance au bénéfice à 2 ans, aucun bénéfice à 5 ans)

. . ?

CRITERES DE STENOSE Variabilité liée à l’hémodynamique du patient, aux lésions associées, aux collatérales Variabilité liée au type de la lésion, au choix de la méthode de mesure, à l’instrumentation.

CRITERES DE STENOSE Morphologiques Mesure de réduction de diamètre Mesure de réduction de surface

CONCLUSION Echo-Doppler des TSA fiable, comparable aux autres techniques. Les résultats doivent être exprimés en diamètre Nascet et en hémodynamique. Si l’on s’exprime en surface, il faut signaler comment interpréter les pourcentages exprimés. Il faut définir les critères ultrasonores des pseudo-occlusions. Pistes de recherche: HITS, zône de pénombre, caractérisation des plaques

Conclusion Echo Doppler place prépondérante dans l’analyse des pathologies artérielles: Aspect fonctionnel Sensible Peu couteux Répétable Matériel miniaturisé