Dr R.Milongo AGDUC – CHU de Grenoble HEMODIALYSE Dr R.Milongo AGDUC – CHU de Grenoble

PRINCIPES DE L’HD

PRINCIPES DE L’HD

Techniques et Matériel d‘Hémodialyse

Hémodialyse: le matériel nécessaire Générateur Dialyseur Aiguilles Lignes Concentrés (Acide + Bicarbonate) + Traitement d‘eau Fauteuil

Le Dialyseur

Définition du dialyseur: dispositif permettant un échange de solutés entre 2 compartiments par l’intermédiaire d’une membrane semi-perméable

Définition du dialyseur:

Le dialysat et le sang circulent à contre-courant Dialyseur Capillaires Entrée du dialysat Sortie du sang Sortie du dialysat Transport des substances à travers des capillaires Entrée du sang Le dialysat et le sang circulent à contre-courant

Le Générateur

Le Générateur d‘Hémodialyse Le générateur de dialyse assure: La préparation et le contrôle du dialysat. La circulation du dialysat. La mise en œuvre de l’ultrafiltration. La circulation sanguine extra-corporelle. La désinfection. Le contrôle de la qualité du traitement. Des alarmes de pression, de débit, de température, un détecteur d'air assurent la sécurité de son utilisation

Générateurs de dialyse

Schéma simplifié d’un générateur de dialyse B Eau pour dialyse Solutions concentrées Contrôle Contrôle Température Conductivité Vidange Pression dialysat Détecteur colorimétrique Fuites de sang Mesure de la pression veineuse pression artérielle Pompe à sang d'air héparine Régulation de température Désinfectant

Les Concentrés Le Dialysat L‘eau (Traitement d‘eau)

Concentrés pour hémodialyse Bibag (bicarbonate poudre) Concentrés liquides (Acide + Bicarbonate)

Composition du dialysat Rôle du dialysat: ramener le plasma urémique à une composition proche de la normale Tampon: pour lutter contre l ’acidose métabolique Bicarbonate: Tampon physiologique (bien toléré) Plasma normal: 21-29 mmol/l dialysat: 30-35 mmol/l

Composition du dialysat Electrolytes: Sodium: Dialysat isonatrique (> 135 mmol/l) ou hypernatrique (>140) permet de minimiser l ’effet de diminution de volémie Mais, engendre la soif,prise de poids ... Potassium: Plasma normal: 3.1 - 4.5 mmol/l Plasma urémique: 5.5 - 6.5 mmol/l Dialysat: 2 mmol/l (1.5 à 3) Risques liés à l ’hyperkaliémie: crampes, faiblesse musculaire, troubles du rythme cardiaque

Composition du dialysat Electrolytes: Calcium: Plasma normal: 2.5 mmol/l dont 1.5 diffusible Dialysat: 1.25 à 1.75 mmol/l Glucose: Perte de 16 à 23g de glucose pendant une séance Le glucose dans le dialysat permet de: Limiter l ’asthénie de fin de dialyse Améliorer l ’état nutritionnel du dialysé Equilibrer les patients diabétiques Si Dialysat: 1 g/l pas de perte de glucose pendant la séance Si Dialysat: 2g/l apport de Glucose, mais risque d ’hyperglycémie post-dialytique et augmentation des triglycérides

Le traitement d‘eau Prétraitement Distribution Osmoseur

Pour une dialyse de 4 heures 30 (+ temps d’attente du patient avant branchement): = Volume de dialysat ~ 175 litres Eau osmosée ~ 164 litres + Concentré bicarbonate ~ 6 litres + Concentré acide ~ 5 litres

L‘accès vasculaire FISTULE ARTERIO-VEINEUSE: Veine dilatée Cathéter à double lumière Connection veine et artère Veine jugulaire Aorte FISTULE ARTERIO-VEINEUSE: Utilisable après quelques semaines Longue durée de vie (10-20 ans) CATHETER VEINEUX CENTRAL: Utilisable immédiatement Permanent ou temporaire

Qu’est-ce qu’une fistule artério-veineuse ? C’est un court-circuit entre une artère et une veine, en général au niveau de l’avant-bras ou du bras, la veine gonfle et devient plus facilement ponctionnable

La fistule artério-veineuse

La fistule artério-veineuse

Les lignes et aiguilles

Hémodialyse: Représentation schématique Dialyseur Anticoagulant Pompe à sang Sang retournant au patient Dialysat usagé Dialysat frais Sang provenant du patient

Les Lignes Ligne Ligne veineuse artérielle Dialyseur Pompe Vaisseau à sang Vaisseau (artère) Dialyseur Vaisseau (veine)

PARAMETRES DE L’HD Fréquence: 3 séances /semaine Durée: 3 - 8 h Débit sanguin: 250 - 300 ml/mn Débit dialysat: 500 ml/mn Héparine: 0,5 mg/kg

L’épuration du sang l’épuration par la dialyse l’alimentation Le taux d’urée dépend de : Urée Temps Dialyse suivante Dialyse Urée avant Dialyse Urée après

parfaitement adaptée pour suivre : La dialyse en centre parfaitement adaptée pour suivre : les dialysés âgés en perte d'autonomie les dialysés autonomes qui présentent une maladie sévère en plus de l'insuffisance rénale les dialysés recevant des soins médicaux lourds ou après une chirurgie

L’autodialyse le patient participe à la réalisation de sa séance dans un local non médicalisé, substitut du domicile sous la surveillance d’une infirmière diplômée Le patient en auto-dialyse domine la technique plutôt qu'il ne la subit

Autodialyse

Dialyse à domicile Les séances d'hémodialyse se déroulent au domicile du patient L’hémodialyse à domicile suppose une autonomie complète du patient une participation de son conjoint ou d'un membre de sa famille un local adapté

Fréquence des symptômes intra dialytiques Degoulet, 1970 Rosa, 1980 Kjellstrand, 1996 No. de traitements 44,000 n.i. 1,890 Hypotension 24.3% 46% 16% Crampes 12.8% 4% 5% Hypertension 17% Vomissement 4.2% 6% 4% Nausées --- 15% --- Maux de tête 3.2% --- 2.4%

SURVEILLANCE DE LA SEANCE D’HD Clinique: poids av/ap (poids sec) TA, FC, température Biologique: Iono sang av/ap NFS, transaminases qualité d’épuration (Kt/V, PRU)

SURVEILLANCE BIOLOGIQUE AU LONG COURS Bilan hématologique: NFS-Plaquettes, fer sérique Ferritine, coefficient de saturation Bilan hépatique: Transaminases, ph.alcalines Sérologies HBS, HCV Bilan d’hyperparathyroïdie: PTH, ostéocalcine Vit D, aluminémie Bilan lipidique: Cholesterol, triglycérides, HDL-cholesterol Bilan nutritionnel: albumine, pré-albumine, Protides totaux, transferrine Recherche d’AC anti HLA

Outils de mesure de la dose de dialyse But: mesurer la dose de dialyse délivrée au patient. Le Kt/V: K = clairance moyenne de l’urée sur une séance. t = durée de la séance V = volume de distribution de l’urée Le Kt/V doit être supérieur à 1,2. Le PRU: pourcentage de réduction de l’urée Il doit être supérieur à 65%