LES TROUBLES DELIRANTS D’APPARITION TARDIVE SPE,Strasbourg, 2008 Dr HAMMOUCHE Brahim Pr KAHN Jean Pierre Pr SCHWAN Raymund Service de Psychiatrie et Psychologie Clinique CHU NANCY

LES TROUBLES DELIRANTS D’APPARITION TARDIVE INTRODUCTION Problème courant en psychogériatrie Complexité et hétérogéinité des situations cliniques Insuffisance des classifications actuelles des maladies mentales en ce qui concerne la psychiatrie du sujet âgé (SA) (« aldutomorphisme » réducteur) Le poids du somatique avec l’avancé en âge ne doit pas faire réduire la psychiatrie du SA à une psycho- organicité (troubles délirants ≠ épisode confusionnel)

LES TROUBLES DELIRANTS D’APPARITION TARDIVE HISTORIQUE DEMENTIA PRECOX (1893, Emil KRAEPELIN) PHC (1911, Gilbert BALLET) SCHIZOPHRENIE (1911, Eugen BLEULER) PARAPHRENIE (entre 1909 et 1913, Kraepelin crée une nouvelle entité entre schizophrénie et paranoïa) PARANOIA D’INVOLUTION (1913, KLEIST) SCHIZOPHRENIE TARDIVE (1940, Manfred BLEULER) PARAPHRENIE TARDIVE (1955, ROTH et KAY) VERY-LATE-ONSET SCHIZOPHRENIA-LIKE PSYCHOSIS (2000,conférence internationale de consensus)

LES TROUBLES DELIRANTS D’APPARITION TARDIVE EPIDEMIOLOGIE Entre 2 et 5% PA présente des idées de méfiance excessive ou de préjudice ou de des idées délirantes de persécution (in The Merck Manual of Geriatrics) 1/10 va vivre durant sa vieillesse une expérience délirante (10% SA sont admis en gérontopsychiatrie selon Webster et Grossberg) SCZ = 1% population générale 0,6% entre 45 et 64 ans  late-onset schizophrenia 0,1 et 0,5% après 65 ans  very late-onset schizophrenia (selon Regier et al) Paraphrénie tardive est rare = 17 à 26 pour 100000 dans la population (selon Gannon et Wrigley) sexe = prédominance de cas féminins

LES TROUBLES DELIRANTS D’APPARITION TARDIVE FACTEURS DE RISQUES Sexe féminin (3/4) facteurs sociodémographiques = patients isolés suite célibat, séparation, deuil, perte d’un emploi, l’absence d’enfant, un support familial précaire le sentiment d’insécurité et de vulnérabilité… « kontaktmangelparanoïd = psychose paranoïde d’isolement » 58% personnalité prémorbide : schizoïde, schizotypique ? ou paranoïaque Déficits sensoriels visuels et auditifs = forte prévalence entre déficits sensoriel et manifestations hallucinatoires visuelles et auditives (pathogenèse des troubles sensoriels dans les troubles délirants) Troubles cognitifs et le bas niveau socio-économique ou d’étude font le lit du délire tardif

LES TROUBLES DELIRANTS D’APPARITION TARDIVE ANTECEDANTS  HTA, handicaps physiques, déficits sensoriels, infertilités, traumatisme infantile (abus, violences), troubles dépressifs et anxieux, troubles du caractère traits de personnalité : dépendante ou narcissique ou solitaire, timide et réservée

LES TROUBLES DELIRANTS D’APPARITION TARDIVE SEMEIOLOGIE Sd délirant mécanisme hallucinatoire (hallucinations auditives plus rarement visuelles et cénesthésiques comme le goût, le toucher, l’odorat + fréquentes) ou interprétatif ou imaginatif avec thématique persécutoire prédominant visant l’entourage immédiat, + structuré en secteur +/- adhésion Les autres thèmes : préjudice (vol, privation, intrusion), infidélité et hypochondriaque

LES TROUBLES DELIRANTS D’APPARITION TARDIVE HYPOTHESES NEUROBIOLOGIQUES : NEUROPATHOLOGIE : Anomalie des volumes régionaux dans : le cortex préfrontal Les formations hippocampiques ↓ volume moins important que dans la maladie d’Alzheimer Anomalie des densités et du volume neuronal Anomalie des épines dendritiques VOIES DE TRANSMISSION : Perturbation des voies de transmissions de l’information plutôt que de centres dédiés à des fonctions spécifiques

LES TROUBLES DELIRANTS D’APPARITION TARDIVE HYPOTHESES NEUROBIOLOGIQUES : NEUROTRANSMETTEURS : Hypothèse dopaminergique Hypothèse sérotinergique Hypothèse glutamatergique (NMDA) Hypothèse gabaergique Hypothèse noradrénergique

LES TROUBLES DELIRANTS D’APPARITION TARDIVE HYPOTHESES PSYCHOPATHOLOGIQUES « Il y a des hallucinations parce que nous avons par le corps phénoménal une relation constante avec un milieu où il se projette, et que, détaché du milieu effectif, le corps reste capable d’évoquer par ses propre montages une pseudo-présence de ce milieu »? (Merleau-Ponty) « Une impuissance d’être et un besoin de ne plus être »? ( Ey) Retour de la « hilflosigkeit » de la prime enfance? de l’angoisse de la menace de castration ? (Freud) « Ce qui se révèle a trait à une vérité qui était tapie, dissimulée et qui vient se signifier en clair. Cette vérité concerne l’advenir … celui de la mort »  Mise en actes de crises existentielles ? (Herfray) Réaction à une situation bio-psycho-sociale ? Valeur adaptative du délire (Clément)

LES TROUBLES DELIRANTS D’APPARITION TARDIVE HYPOTHESES PSYCHOPATHOLOGIQUES Réaction à une situation bio-psycho-sociale ? (Clément) Délire : un mode d’ adaptation Le délire serait le symptôme témoignant d’une production autour d’une défaillance pour le rétablissement libidinal d’un Moi fragilisé par le sentiment d’insécurité et de vulnérabilité au cours de la sénescence (=âge des pertes et des blessures narcissiques) Délire : un système défense Dans le délire c’est surtout le déni, le déplacement et la projection qui participe aux thèmes d’intrusion, de persécution et de préjudice concernant la propriété, la santé et la réputation (érotomanie, jalousie, moralité) Délire : construction d’un monde possible Modalité de lutte contre l’isolement, la solitude affective et la dépression = solution de conflit à un afflux d’angoisse avec retour d’une certaine capacité à maîtriser son existence ou du moins de restituer un sens à l’existence

LES TROUBLES DELIRANTS D’APPARITION TARDIVE DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE TROUBLES DE L’ HUMEUR : La dépression délirante : 40% des admissions en gérontopsychiatrie pour Serreti et al. +/- congruent à l’humeur Mélancolie délirante : autoaccusations, idées de ruine et de persécution ou des plaintes hypochondriaques (digestives+++) Sd de Cotard : délire de négation (organes, corps, proches), d’immortalité (ne pas mourir pour expier) et d’énormité

LES TROUBLES DELIRANTS D’APPARITION TARDIVE DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE TROUBLES DE L’ HUMEUR : Les troubles bipolaires : rares, plutôt de type III , « véritable manie sénile ? », « psychopharmacologie spécifique du SA  iatrogénie? », valeur économique et défensive de ces inversions de l’humeur infiltrée d’idées délirantes à thème érotomaniaque, mégalomaniaque ou persécutoire (« je n’ai plus rien à me mettre » = thématique de l’habillage chez les femmes). Dominance de la désinhibition psychomotrice (= agitation) sur l’exaltation de l’humeur et un surinvestissement de la mémoire d’évocation des faits anciens. Parfois expression sur le mode de la confusion ou de la stupeur

LES TROUBLES DELIRANTS D’APPARITION TARDIVE DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE SYNDROMES DEMENTIELS : Toutes les démences, vécu anxieux +/- agitation, épuisement des aidants, motif fréquent d’institutionnalisation Idées délirantes de préjudice, de vol, de déplacement d’objet, d’intrusion au domicile dans 6% cas ecmnésies ou « hallucinations mnésiques », « faux constats », délire de jalousie dans 15% cas, délires d’identification : sd de Capgras, sd de Fregoli, sd du compagnon tardif dans 17% cas au début mais quasi systématique dans l’évolution du sujet dément, prosopagnosie dans 12% cas, somatognosie dans 4% cas Hallucinations visuelles, auditives, olfactives, gustatives, somesthésiques

LES TROUBLES DELIRANTS LES TROUBLES DELIRANTS D’APPARITION TARDIVE BPSD au cours de la maladie d’Alzheimer

LES TROUBLES DELIRANTS D’APPARITION TARDIVE DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE DELIRES LIEES A DES DESAFFERENTATIONS : Sd de Charles Bonnet Sd d’Ekbom Paranoïa des sourds Hallucinose des otopathes LES PARAPHRENIES TARDIVES : Délires systématisés chroniques avec dissociation limitée  Mécanisme imaginatif Thématiques : fantastiques Forme clinique favorable d’un trouble schizophrénique ?

LES TROUBLES DELIRANTS D’APPARITION TARDIVE DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE LA PARANOIA TARDIVE : Délire systématisé chronique Mécanisme interprétatif sans élément hallucinatoire psychosensoriel Thématique : préjudice, jalousie, santé Hétéroagressivité, conflits de voisinage  HO Evolution : « folie à deux », « folie raisonnante » (mégalomanie, filiation, persécution), incohérence paranoïde, délire hypochondriaque paranoïaque (« le malade imaginaire incompris, insatisfait, agressif et caractériel »≠ troubles somatoformes ), zoopathie… Risque suicidaire +++ Mécanisme défense contre un trouble dissociatif schizophrénique?

LES TROUBLES DELIRANTS D’APPARITION TARDIVE DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE LA SCHIZOPHRENIE TRES TARDIVE : Très controversée : décompensation d’un état antérieur schizophrénique ou PHC ou paraphrénie tardive ? Idées délirantes paranoïdes avec hallucinations auditives et visuelles voire plus rarement catatonie avec mutisme, rigidité oppositionnelle et refus alimentaire Mais peu de dissociation au sens bleuerien du terme : peu de trouble du cours de la pensée, de la logique formelle, de trouble du langage, de catatonie mais plutôt ambivalence, détachement, bizarrerie, impénétrabilité Sd déficitaires ou négatifs : anhédonie, aboulie, apathie, émoussement des affects, retrait affectif, indifférence, négativisme, maniérisme, stéréotypies +/- Automatisme mental ni d’idée d’influence ni de trouble du cours de la pensée empêchant de parler de schizophrénie vraie même tardive pour certains auteurs

LES TROUBLES DELIRANTS D’APPARITION TARDIVE DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE LA PSYCHOSE HALLUCINATOIRE CHRONIQUE : Entité française controversée : décompensation d’un état antérieur schizophrénique ? Décrite par Gilbert Ballet en 1911 Hallucinations auditives, visuelles ou olfacto-gustative au terme d’un processus décrit par Clérambault d’« automatisme mental » Idées d’influence sans trouble du cours de la pensée ou de dissociation empêchant de parler de schizophrénie vraie même tardive pour certains auteurs Evolution progressive et de longue durée sans détérioration importante du comportement social  « se barricade dans son logement »

LES TROUBLES DELIRANTS D’APPARITION TARDIVE DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE Psychoses vieillies : « intérêt d’une culture gériatrique commune et partagée » Le système de santé mental vieillit… Les psychiatres vieillissent et … Les patients psychotiques vieillissent eux aussi !

LES TROUBLES DELIRANTS D’APPARITION TARDIVE DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE Psychoses vieillies : Les patients psychotiques vieillissent eux aussi ! Un épuisement des symptômes positifs Le maniérisme, le négativisme, les troubles du cours de la pensée, les stéréotypies, le retrait affectif, l’aboulie, l’indifférence, l’émoussement affectif persistent Hospitalisation pour des raisons sociales ou somatiques Ex. Sd Diogène : « ont souvent un trouble paranoïaque aggravé par un état dépressif ayant abouti à un retrait du monde basé sur une philosophie paralogique de la vie (survie misanthropique) » Monfort

LES TROUBLES DELIRANTS D’APPARITION TARDIVE

LES TROUBLES DELIRANTS D’APPARITION TARDIVE DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL : DELIRIUMS Drugs Ears, eyes Low O2 state (stroke, MI, PE) Infection Retention (of urine or stool) Ictal Underhydratation/undernutrition Metabolic Subdural

LES TROUBLES DELIRANTS D’APPARITION TARDIVE EN CONCLUSION Un traitement antidépresseur est souvent nécessaire que l’affect dépressif soit évident ou qu’il apparaisse lors de l’extinction du délire Il faut savoir également tolérer un délire et favoriser des actions au niveau des facteurs favorisants Si tout trouble délirant après 65 ans doit faire évoquer une détérioration sous jacente, il convient cependant d’être prudent dans l’annonce du diagnostic de démence qui « nécessite d’une écoute particulière du patient, un choix soigneux des mots et une prise en compte de ses capacités de communication », HAS 2008 

LES TROUBLES DELIRANTS D’APPARITION TARDIVE EN CONCLUSION Des recommandations portant sur des situations cliniques spécifiques en psychogériatrie (troubles du comportement productifs, confusion) sont inscrites au programme de travail 2008 de la HAS L’ International Late-Onset Schizophrenia Group a publié en 2000 une conférence de consensus qui tout en rappelant la pauvreté des données concernant la schizophrénie d’apparition très tardive propose cependant de retenir cette appellation controversée afin de stimuler la recherche clinique

LES TROUBLES DELIRANTS D’APPARITION TARDIVE EN CONCLUSION Vers une discipline enfin reconnue en France : la psychiatrie du sujet âgé ? Devant la complexité et l’hétérogéinité des situations cliniques, « il reste bien la finesse clinique et l’expérience, mais elles doivent nous rendre très modeste » (Lantéri-Laura) Intérêt d’une culture gériatrique commune et partagée !!!

LES TROUBLES DELIRANTS D’APPARITION TARDIVE LA GERIATRIE … UN EUPHEMISME POUR PARLER DE PSYCHIATRIE ?