L’examen gynécologique

Examen de routine Aa gynécologique (cycles, menstruations, contraception, manifestations anormales, leucorrhée, prurit,…) Aa sexologique a minima (dyspareunie; nouveau partenaire; fréquence des RS; laisser la porte ouverte) Aa urologique (dysurie, incontinence)

Environnement « bientraitant » Choix du spéculum : Vierge Nullipare Multipare Ménopause

Pose du spéculum Appui sur la fourchette inférieure du vagin Attention vaginisme Attention 1er examen gynécologique (vrai/faux) Attention : parler, expliquer, garder le contact

Utilisation du miroir pour : Localiser la lésion Faire voir Apprendre son anatomie sexuée

Les frottis Notion confuse dans l’esprit des patientes Frottis de col ou SC ou PAP test Frottis bactériologique Pour chlamydia/gono par PCR Pour culturette standard Pour herpès

Frottis de col Sur lame en monocouche fixée Sur milieu liquide (permet recherche HPV) Remboursé 1x/2 années 1x/3 ans si 2 frottis normaux CIN I (LSIL) – contrôle > 6 mois CIN II-III (HSIL) – contrôle, éventuelle biopsie In situ (HSIL) – biopsie, renvoi ASCUS HPV + : contrôle > 6 mois HPV - : contrôle > 1 an

Frottis bactério Chlamydia gono / PCR (sur terrain propre) 1er examen gynéco femme jeune Nouveau partenaire Spotting post coïtal Antécédent + Culturette standard (si leucorhée anormale) pour recherche mycose, gardnerella, strepto, ureaplasma, mycoplasma.

Toucher vaginal 1 doigt vaginal Décomposer (repérer les différents organes) Main abdominale dans un 2ème temps

Localiser, évaluer, mobiliser Les parois vaginales Les culs de sac vaginaux Le col Le corps (A-R intermédiaire) Les annexes (trompes, ovaires) La vessie

Palpation des seins Examen (induration, rétraction des mamelons, asymétrie,…) Palpation en position debout en position couchée Prescription d’un mammotest ou d’un examen sénologique > 40 ans (si facteur de risque) Annuellement > 50 ans

Les principales infections gynécologiques en médecine générale

Les plaintes Leucorrhées Mictalgies Tuméfactions, verrues, boutons, ulcérations Prurit (aigu ou chronique) Saignements, spotting Dyspareunie (apareunie)

Infection gynéco ≠ mst Aspect multidimensionnel Physique : douleur, pertes, odeur, sang Psycho-affectif : peur, honte, culpabilité, infidélité, sensation d’être sale, perte d’estime de soi, dénis, fatalité Sexologique : dyspareunie, altération de la libido, dégoût Éthique : secret professionnel versus protection du partenaire, relation dans le couple.

Anamnèse Précision de la plainte Comorbidité – grossesse Antécédents Prise de médicaments Anamnèse sexologique (homo/hétéro; un ou plusieurs partenaires; sextoys; pratiques particulières; …)

Ecosystème vaginal Cavité non stérile – PH acide (lactobacillus acidophyllus de Döderlein) Rupture de l’écosystème: La carence oestrogénique (la ménopause) La grossesse La contraception oestroprogestative Le diabète, l’hypothyroïdie La prise d’antibiotiques Le nettoyage intempestif de la cavité vaginale

Absence de germes Eczéma Lichen plan ou atrophique Lésions de grattage Psoriasis Dermite séborrhéique

Traitement Soulager la patiente Traiter l’infection et éventuellement le ou les partenaires Corriger le déséquilibre de l’écosystème vaginal (instillation de solution acide inutile), recoloniser la cavité vaginale par des lactobacilles vaginalis

Mycoses Candida (ubiquitaire) : 80 à 90 % des mycoses. Dans 25 % des cas, colonisation vaginale asymptomatique. Si diminution des résistances locales, augmentation du ph, immunodéficience, déséquilibre écologique  ---» symptômes (prurit, leucorrhée épaisse, brûlures) Traitement local (soulagement rapide + tampon si leucorrhée ++) Traitement général plus efficace sur les récidives Chez le partenaire masculin : irritation par enzymes hydrolysants (protection coït : mitosyl, pénadur. Rinçage ++ à l’eau claire). Taitement spécifique inutile. Prévention si antibiothérapie

Gardnerella vaginalis N’est pas une MST, présence peut être asymptomatique. Si symptomatique : sécrétions, clue-cells, odeur de poisson Toujours témoin d’un déséquilibre entre lactobacilles et anaérobies avec augmentation du Ph 5-5.5 (test kho positif) Récidive fréquente, alternance vaginose-mycose Traitement : local de préférence (Flagyl, Dalacin, Thianphenicol) Restaurer l’écologie du système vaginal (Gynoflor au frigo)

Herpès génital IST chronique dont les manifestations sont récidivantes. Ulcération génitale douloureuse. Diagnostic par frottis sec. Traitement local ou général par aciclovir.

Herpès génital et traitement Aciclovir ( Zovirax ) local + 1er épisode : 3 x 400 mg pdt 7-10 j En cas de récidives : 3 x 800 mg pdt 3-7 j En préventif : 2 x 400 mg / j Rem : remboursement avec accord du médecin conseil (au moins 6 récidives par an)

Condylomes acuminés collodion souple 1 g Virus HPV 6-11 Fréquent et contagieux (incubation peut être longue) Disparition spontanée 20 à 30 % Récidive fréquente quelque soit le traitement (locaux – laser – chimique) Imiquimod (aldara) Podophylline (en France: condyline 2x/j – 3j) R/ podophylline 2,5 g collodion souple 1 g éther alcool 70° QS ad 10g Prévention par vaccin quadrivalent

Human papillomavirus Verrue plane du col, asymptomatique, non-visible. 60 génotypes différents Type 16, 18, 45 et 31 responsables de 80% des cancers du col. Si association cin 2, 3 ou in situ : - traitement conservateur (acide trichloracétique + podophylline) - traitement agressif par conisation Vaccination possible (remboursement jusque 19 ans) - schéma gardasil > 0-2-6 mois cervarix > 0-1-6 mois Frottis tous les 3 ans (après 2 frottis normaux).

Trichomonas vaginalis Nette diminution de la prévalence Peut être asymptomatique Si symptomatique : sécrétions mousseuses, prurit et douleurs se manifestant dans les 48 heures qui suivent le rapport contaminant. Traitement : fasigyn 4 co en une prise flagyl 2 co/jour pendant 8 jours (déséquilibres de la flore) Traitement du partenaire : idem

Chlamydia trachomatis MST incontestable (sauf chez les enfants) 3 à 9% de porteurs sains 70 à 80% des porteurs sont asymptomatiques. Clinique pauvre mais complications graves (gynécologiques, oculaires, articulaires, auto- immunes).

Suite… Dépister en population jeune et si saignements post-coïtal. Dépistage par PCR ( hyper spécifique et hyper sensible) sur échantillon d’urine ou génital. Sérologie igg, igm inutile pour le diagnostic. Traitement (azithromycine, doxycicline, ciprofloxacine, ofloxacine) Traitement obligé du ou des partenaires.

Vulvo vaginite des petites filles Fréquents (PH alcalin – tripotages) Germes aspécifiques Traitements locaux (fucidin – néomycine – mycolog) Attention corps étrangers – oxyures – abus sexuels

Mutilations génitales 100-140 millions dans le monde (clitoridectomie – excision – infibulation) 28 pays africains (+ qqs ethnies en Amérique latine – Moyen Orient – Asie). En Egypte > 80 % sont médicalisées En Belgique patientes originaires de Guinée – Somalie – Egypte – Côte d’Ivoir – Sierra Léone – Sénégal – Burkino - Mali En Europe: Protection des petites filles Prise en charge des complications gynéco obstétricales Demande de chirurgie réparatrice

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