Syndrome extra-pyramidal Maladie de Parkinson Chorées Dr Caroline Bayreuther CHU de Nice Service de Neurologie

Syndrome extra-pyramidal Maladie de Parkinson Chorées Maladies des ganglions de la base Maladies du mouvement Maladies neuro-psychiatriques

Ganglions de la base = noyaux gris centraux

Ganglions de la base

Circuits complexes…

Ganglions de la base : fonctions Sélection, contrôle et ajustement fin du mouvement Programmes moteurs Involontaire, inconscient Système « extrapyramidal » (vs. pyramidal) Affections hypokinétiques vs. hyperkinétiques

Le syndrome extrapyramidal Synonyme : Syndrome parkinsonien 4 signes Akinésie Tremblement de repos Rigidité Instabilité posturale Origines multiples « triade »

Akinésie diminution des mouvements (hypokinésie) et lenteur des mouvements (bradykinésie) Les gestes fins (boutonner, brosser les dents,…) L’écriture (micrographie) La marche Le ballant du bras Le clignement palpébrale L’expressivité du visage … L’akinésie est un signe obligatoire pour la définition du syndrome extrapyramidal

Tremblement Oscillation rythmique et régulière due à des contractions alternantes d’agonistes et antagonistes Présent au repos (et parfois à la posture) 4-6 Hz Au début souvent membre supérieur Augmenté par émotion ou effort mental

Rigidité Augmentation du tonus musculaire avec raideur des membres et axiale aux mouvements passifs Avec ou sans roue dentée Augmentée par un mouvement volontaire contrelatéral (manœuvre de Froment) Responsable de douleurs dorsales et scapulo-humérales

Rigidité

Instabilité posturale Troubles des réflexes posturaux Responsable de chutes traumatisantes Rééducation !!!

Origines du syndrome parkinsonien Maladies neurodégénératives Maladie de Parkinson Démence à corps de Lewy Atrophie multisystème Paralysie progressive supranucléaire Dégénérescence cortico-basale, etc… Médicamenteux (neuroleptiques, neuroleptiques cachés et autres) Vasculaire Hydrocéphalie à pression normale Génétique Métabolique (M. de Wilson) Infectieux (encéphalite) Toxique (CO, Mn)

Syndrome parkinsonien vasculaire Hydrocéphalie à pression normale

La maladie de Parkinson « paralysie agitante » décrit par Sir James Parkinson en 1817 Maladie neuro-dégénérative fréquente (environ 100 000 en France) Prévalence chez les sujets > 65 ans 1,8/100 Début de maladie : 30% avant 50 ans, 40% entre 50 et 60 ans Sex-ratio = 1 Évolution lentement progressive

Physiopathologie Perte neuronale (neurones dopaminergiques et autres) et corps de Lewy dans la substance noire et ailleurs ! Maladie de Parkinson Mésencéphale normal

Physiopathologie Diminution de Dopamine dans le striatum

Clinique - début Syndrome parkinsonien asymétrique Tremblement de repos typique très évocateur mais pas obligatoire Plaintes typiques au début : douleurs dans l’épaule, difficultés pour les gestes fins, dégradation de l’écriture Diminution du ballant des bras (unilatéral), hypomimie Excellente réponse à la L-Dopa

Clinique - évolution Plus tard instabilité posturale Troubles de la marche Marche à petit pas Freezing « démarrage » difficile Dysarthrie et dysphonie Dysphagie Posture fléchie Problèmes pour se tourner dans le lit « signes axiaux » Peu (pas) de réponse à la L-Dopa Responsables du handicap

Signes associés Hypersalivation Séborrhée Dysautonomie Hypotension orthostatique Troubles mictionnels Constipation

Signes psychiatriques Dépression très fréquente (environ 40%) parfois avant les signes moteurs Troubles cognitifs discrets troubles sous-cortico-frontaux fréquents Démence : 30 % des parkinsoniens Effets secondaires médicamenteux

Traitement Synapse dopaminergique dans le striatum

Traitement L-Dopa (transformé en dopamine dans le cerveau) : effet sur tous les symptômes de la triade, réponse durable d’au moins 50% (Sinemet, Modopar) Agonistes dopaminergiques : moins efficaces que L-Dopa et plus d’effets secondaires immédiats, mais moins d’effets indésirables au long cours (Requip, Sifrol, Trivastal, Parlodel, Célance) Anticholinergiques (Artane, Parkinane), inhibiteurs des enzymes qui dégradent la dopamine (Ségéline, Comtan, Tasmar, en association avec L-Dopa : Stalevo), antagonistes NMDA (Mantadix) Les médicaments n’empêchent pas l’évolution de la maladie (traitement symptomatique)

Effets indésirables immédiats Nausées, vomissements Hypotension orthostatique Somnolence, endormissement Effets psychiatriques : confusion, hallucinations (souvent visuelles), psychose surtout chez les sujets âgés avec troubles cognitifs. Troubles du comportement : hyperactivité, hypersexualité, jeux pathologiques (Casino) la L-Dopa a le moins d’effets indésirables immédiats et est le médicament le plus efficace

Effets indésirables au long cours : complications du traitement En début du traitement effet médicamenteux constant malgré prise fractionnée Plus tard (environ 5 ans) apparition de fluctuations motrices : fin de dose, akinésie de nuit et/ou de mouvements anormaux (dyskinésies) Parfois blocages (retour des signes parkinsoniens sévères) brutaux, d’une minute à l’autre, effet « on » / « off » les complications motrices peuvent être handicapantes et sont plus importantes avec la L-Dopa qu’avec les autres médicaments!

Dyskinésies Dyskinésies de milieu de dose : Dystonie du « off » : Mouvements involontaires excessifs Mouvements choréiques, parfois invalidants Souvent plus importants du côté plus atteint Augmentées par les émotions, effort mental, … Dystonie du « off » : Contractions involontaires, durables, souvent douloureuses avec mouvements lents bizarres et postures anormales Classique : dystonie matinale du gros orteil Dyskinésies de début et fin de dose : Plus rare Mouvements alternants rythmiques, parfois invalidants Souvent MI

Complications du traitement

Résumé évolution clinique Amélioration franche sous L-Dopa Période de lune de miel (« honey moon ») Aggravation de l’akinésie, rigidité, tremblement Apparition de fluctuations motrices et dyskinésies Apparition de signes axiaux peu Dopa-sensibles, de signes végétatifs, troubles psychiatriques, déclin cognitif

Le traitement reste toujours aussi efficace sur les symptômes initiaux, c’est les fluctuations motrices et l’aggravation des signes axiaux qui sont responsables du handicap!

Fluctuations motrices : que faire ? Fractionner les doses, ajouter des produits à demi-vie longue, produits à action rapide lors des blocages… Rééducation : stratégies lors des blocages, équilibre lors des dyskinésies… Traitements spécifiques pour stimulation dopaminergique plus continue : Pompes médicamenteuses : Apokinon, Duodopa Traitement neurochirurgical par stimulation cérébrale profonde

Pompes médicamenteuses Apokinon Duodopa

Stimulation cérébrale profonde Implantation d’électrodes intracérébrales (noyaux sous-thalamiques ou autre), reliées à un stimulateur qui inhibe la structure stimulée (stimulation électrique à haute fréquence)

Stimulation cérébrale profonde Corrige les même symptômes que la L-Dopa (akinésie, rigidité, tremblement) Stimulation continue : disparition ou diminution des fluctuations et dyskinésies Diminution du traitement médicamenteux N’arrête pas l’évolution naturelle de la maladie, ne prévient pas l’apparition de signes axiaux qui ne sont pas sensibles à la stimulation cérébrale profonde!

Autres traitements médicamenteux Médicaments pour l’hypotension orthostatique (Gutron) Antidépresseurs Antipsychotiques (Leponex, pas de neuroleptiques!) Médicaments pour les troubles cognitifs (Exelon) Troubles mictionnels, constipation,…

Place de la rééducation Kinésithérapie active et passive En début de maladie : parfois utile : douleurs, rigidité,… Plus tard : indispensable : troubles de l’équilibre +++, freezing, stratégies lors des blocages et dyskinésies, lutte contre la perte d’autonomie,… En fin de vie : prévention des complications du décubitus (kiné respiratoire, mobilisation,…) Orthophonistes Dysarthrie Troubles de la déglutition

Rééducation de l’équilibre

Autres syndromes parkinsoniens Exemples : Atrophie multi-système (ou multi-systématisée, AMS), Paralysie supranucléaire progressive (PSP) Groupe de maladies avec caractéristiques communes : Maladies neuro-dégénératives Syndrome extrapyramidal symétrique Peu (pas) de réponse à la L-Dopa Association avec autres symptômes neurologiques Evolution plus rapide, handicap plus important

Atrophie multi-système Présence d’un syndrome parkinsonien (AMS-p) ou cérébelleux (AMS-c) Syndrome parkinsonien axial, rapidement progressif Réponse à la L-Dopa faible (30%) ou absente Dysarthrie importante, dystonies fréquentes Signes de dysautonomie, précoce et parfois sévère Hypotension orthostatique Troubles urinaires Impotence Signes pyramidaux parfois associés Pas de déclin cognitif

Paralysie supranucléaire progressive (PSP) Synonyme : Maladie de Steele-Richardson-Olszewski Syndrome parkinsonien symétrique, peu ou pas dopa-sensible Troubles de l’équilibre et chutes précoces Paralysie oculomotrice : paralysie du regard vertical, regard fixe, peu de clignement palpébral Signes axiaux, dysarthrie, dysphagie Parfois dystonies Syndrome sous-cortico-frontal, syndrome pseudobulbaire (rires, pleurs spasmodiques)

Chorées

La chorée : un symptôme Mouvements involontaires, hyperkinétiques, du a des contractions brèves, irrégulières, aléatoires, non-répétitifs Peut concerner tout les membres, la tête et le tronc origines multiples : Maladies neurodégénératives (Chorée de Huntington) Infectieuse (Chorée de Sydenham,… ) Médicamenteuse (neuroleptiques, dyskinésies chez les parkinsoniens sous L-Dopa,…) Intoxications (CO, toluol, amphétamines,…) Héréditaires …

La chorée de Huntington Maladie neuro-dégénérative, héréditaire Autosomique dominant Prévalence 4-8/100 000 Début de maladie entre 35 et 50 ans (extrêmes possibles) Durée de maladie 15-20 ans Symptômes neurologiques (hyperkinésies choréiques), cognitifs et psychiatriques

Symptômes psychiatriques Souvent (60%) présents en début de maladie Changement de personnalité Troubles cognitifs Négligence, marginalisation Dépression Suicides Plus tard tableau démentiel : troubles de mémoire, ralentissement L’évolution des symptômes cognitifs est lentement progressive

Symptômes neurologiques Présence de mouvements involontaires, brusques, sans direction, sans utilité En début de maladie : muscles distaux. Grimaces, haussement des épaules, mouvements brusques des membres, « parakinésies » Plus tard : muscles proximaux et axiaux. Mouvements de mastication, difficultés d’articulation, troubles de la marche, avec augmentation du ballant des bras, marche « dansante » Hypotonie musculaire Variante : début dans l’enfance, forme akinéto-rigide, évolution péjorative

Génétique Autosomique dominante, pénétrance complète : chaque génération concernée Gène connu : huntingtine, chromosome 4 Diagnostic génétique possible, même pré-symptomatique Conseil génétique !

Atrophie globale et du striatum

Traitement Pas de traitement curatif Peu de traitements symptomatiques : neuroleptiques (diminuent les mouvements choréiques), benzodiazépines, antidépresseurs,… Rééducation : Kinésithérapie Orthophonie Suivi diététique (perte de poids!)

Autres chorées

Chorées neuro-dégénératives Maladies rares! Exemples : Chorée héréditaire bénigne Neuro-acanthocytose Dyskinésie paroxystique kinésigènique et non-kinésigénique …

Chorées symptomatiques (1) Parainfectieuse : suite à une infection de streptocoques (angine, endocardite, rhumatisme articulaire aigu) = chorée de Sydenham (très rare dans les pays développés car traitement antibiotique) Inflammatoire : maladies de système (Lupus erythémateux disséminé) Vasculaire : AVC des ganglions de la base

Chorées symptomatiques (2) Médicamenteux : neuroleptiques !! Dyskinésies aiguës et tardives Métabolique Toxique …

Autres maladies du mouvement

Autres maladies du mouvement Ataxies Dystonies Maladies avec myoclonies Maladies avec tremblement Tics, Gilles-de-la-Tourette Mouvements anormaux du sommeil Psychogènes …

Dystonies Dystonie = un symptôme : mouvement lent, contractions répétitives ou postures anormales Dystonie : un groupe de maladies Dystonies généralisées : maladies héréditaires, post-anoxiques, médicamenteux,… Dystonies focales : bléopharospasme, syndrome de meige, torticolis, dysphonie spasmodique, crampe de l’écrivain,…

Myoclonies Contractions involontaires, très brèves Parfois répétitives : difficiles à différencier du tremblement Myoclonus positif ou négatif (astérixis) Multiples origines : Physiologiques (myoclonies de l’endormissement) Épileptique Métabolique (encéphalopathies!) Maladies neurodégénératives, démences (maladie de Creutzfeldt-Jakob) Lésions tumorales, inflammatoires (cerveau, moelle épinière) …