Utilisation de la Vasopressine au cours du choc septique Myriam Casez-Brasseur DESAR Grenoble 2 ème année DESC réanimation médicale

Utilisation de la Vasopressine au cours du choc septique Introduction Physiologie Intérêt dans le choc septique En pratique

Utilisation de la Vasopressine au cours du choc septique Introduction Physiologie Intérêt dans le choc septique En pratique

Introduction Vasopressine ou Arginine Vasopressine (AVP) Glypressine*=Terlipressine ADH,Minirin*, desmopressine

Utilisations « habituelles » de la vasopressine Diabète insipide central (insuffisance de sécrétion D’ADH) Enurésie de l’enfant Vasoplégie post CEC (choc distributif) Morales et al Annals of thoracic surgery 2003 Arrêt cardiaque Wenzel V., Linder KH.,N Engl J Med 2004 ; 350 : 105-13 Pancréatite Mort cérébrale Hémorragie digestive par RVO Maladie de Willebrand, hémophilie (augmente la sécrétion de F VIII et de VW

Introduction Le choc septique Cause majeure de mortalité en réa; Choc réfractaire dans 20 % des cas conduit inéluctablement au décès AVP agent vasopresseur alternatif aux agents adrénergiques Déficient dans le choc septique  apport exogène salvateur ?

Utilisation de la Vasopressine au cours du choc septique Introduction Physiologie Structure et synthèse Régulation de la sécrétion Récepteurs Pharmacocinétique Intérêt dans le choc septique En pratique

La vasopressine Hormone vasoconstrictrice Action antidiurétique Nanopeptide Synthèse par l’hypothalamus (neurones sensibles à l’augmentation P. osmotique) Libérée par l’hypophyse post

Pharmacocinétique Vasopressine exogène (8 Arginine vasopressine) Clivée par la trypsine pancréatique  voie entérale inefficace ½ T: 24 minutes Élimination Rein (65%) Peptidases tissulaires(35%)

Pharmacocinétique Terlipressine (triglycyl-lysine vasopressine) agoniste synthétique de la VAP effet prolongé (6h)

Régulation de la sécrétion de vasopressine 1. Osmolarité plasmatique 2. Hémodynamique 3. Divers

Régulation de la sécrétion 1.Hyperosmolarité principal stimulus +++ au delà de 280 osm/kg toute augmentation de 2% de l’osmolalité sanguine engendre une augmentation de 2 à 3 fois la normale de VAP. Se distingue de l’ocytocine par 2 peptides( qui est également synthétisée par hypophyse post) R. À 7 domaines transmembranaires

Régulation de la sécrétion 2. Hypovolémie: Une chute de 5 à 10 % de la PA n’exerce que peu d’influence sur la sécrétion. Par contre une chute de 20-30% peut augmenter les niveaux de VAP jusqu’à 30 fois la normale

Régulation de la sécrétion 3.Divers: CRH,ACTH,Cortisol, hypoxémie, hypercapnie, histamine, acétylcholine,prosatglandines, NO, angiotensine II, dopamine, noradrénaline, phényléphrine, douleur

Récepteurs V1a vasculaire : cellules muscle lisse VASOCONSTRICTION V2 rénal ( CC et TCD )REABSORPTION d’EAU par l’intermédiaire des aquaporines 2 V3 ou V1 b :présent dans l’hypophyse antérieure ACTH, thermorégulation R. à l’ocytocine , à faibles doses, vasodilatation dans le cerveau et le cœur médié par le NO

Récepteurs V1a vasculaire : cellules muscle lisse VASOCONSTRICTION V2 rénal ( CC et TCD )REABSORPTION d’EAU par l’intermédiaire des aquaporines 2 V3 ou V1 b :présent dans l’hypophyse antérieure ACTH, thermorégulation R. à l’ocytocine , à faibles doses, vasodilatation dans le cerveau et le cœur médié par le NO

Récepteurs V1a vasculaire : cellules muscle lisse VASOCONSTRICTION V2 rénal ( CC et TCD )REABSORPTION d’EAU par l’intermédiaire des aquaporines 2 V3 ou V1 b :présent dans l’hypophyse antérieure ACTH, thermorégulation R. à l’ocytocine , à faibles doses, vasodilatation dans le cerveau et le cœur médié par le NO

Utilisation de la Vasopressine au cours du choc septique Introduction et historique Physiologie Intérêt de la vasopressine dans le choc septique Effets vasculaires Effets myocardiques Effets rénaux Effets digestifs En pratique

Le Choc septique Choc vasoplégique Les 2 axes thérapeutiques pour maintenir la perfusion d’organe et l’apport en O2 Remplissage Vasoconstricteurs

Le Choc septique La noradrénaline est le plus couramment utilisée mais elle a des inconvénients: Augmentation de la demande tissulaire en O2 Diminution du débit sanguin mésentérique Augmentation des RVPulmonaires

Le Choc septique De plus au fil du temps il existe une tachyphylaxie des R.adrénergiques avec une moindre réactivité vasculaire Takakura et al Crit care Med 2002 Le choc réfractaire est associé à un mauvais pronostic

Pourquoi utiliser la vasopressine dans le choc septique? D’où l’intérêt de trouver d’autres molécules vasopressives non adrénergiques utilisées seules ou en association Concept d’épargne en catécholamines

Vasopressine et sepsis Déficit relatif en vasopressine Taux physiologiques:1-3 pg/mL Choc: Cinétique biphasique : augmentation très rapide jusqu’à 300 pg/mLpuis épuisement avec des [C] basses à la phase tardive Choc septique: déficit relatif par rapport au choc cardiogénique à même PAM (22.7 vs 3.1 pg/m) augmentation de 79 % des RVS en élevant la vasopressine plasmatique de 3.1 à100 pg/mL Landry et al Vasopressin deficiency contributes to the vasodilatation of septic shock, circulation 1997 Concept d’opothérapie substitutive

Etude prospective Dunser 2003 48 Patients isovolémiques sepsis ou SRIS ou post CEC PAM< 70 mm Hg malgré NA à 0.5µ/kg/min Vasopressine 0.06 U/min/ vs. placebo Issue primaire: hémodynamique 48h NA titrée pour PAM >70 Milrinone titrée pour IC > 2

Résultats VAP diminue la FC et le VEI VAP augmente la PAM VAP diminue les arythmies

Effets vasculaires de la vasopressine dans le choc septique choc septique réfractaire à la NA :Une faible dose de vasopressine restaure la sensibilité aux catécholamines Obrien et al terlipressin for norepinephrin resistant septic shock, Lancet 2002 Étude randomisée : supériorité de la vasopressine sur la NA en terme de vasoconstriction Albanese et al Terlipressin or norepiniphrin in hyperdynamic septic shock: a prospective randomized study. Crit Care Med 2005

Effets rénaux de la vasopressine ADH mais , contrebalancé par l’effet presseur favorisant la perfusion de l’artériole afférente La vasopressine induit une vasoconstriction sur l’artériole efférente sans action sur l’afférente contrairement à la NA qui entraîne une VC sur les 2 artères Mais de fortes doses (0.5 U/min) chez le rat diminue la FG Mac Vicar J Physiol 1988

Patel et al Anesthesiology 2002 Etude prospective randomisée 24 patients en choc septique NA titrée pour PAM>70 Comparaison VAP 0.08 U/min/ NA 16µg/min pendant 4 h Augmentation de la clairance créat sans modification de la PAM

Effets myocardiques de la vasopressine terlipressine dans les hémorragies digestives  diminution du débit cardiaque débit cardiaque ↓ de 11 à 14 % FC ↓ 24% Landry 1997 Circulation, Holmes intensice care Med 2001 mais non retrouvé dans les études controlees Patel Anesthesiology 2002 Malay 1999 J Trauma absence d’effets inotropes positifs évaluer le débit cardiaque association vasopressine + dobutamine

Effets pulmonaires de la vasopressine En situation normale ou en hypoxie la VAP diminue PAP Eichinger et el Am J Physiology 1999 A fortes doses elle aurait un effet contraire Moins d’HTAP que les agents adrénergiques, épargne de perméabilité pulmonaire induite par le sepsis Pas de modification de la PAPO Etude rétrospective Hall Critical Care Med 2002 600 patients en choc septique SDRA: NA 34% VAP: 18% Pas d’explication physiologique claire

Effets de la vasopressine sur la circulation digestive Puissant vasoconstricteur de l’artère mésentérique  terlipressine à hautes doses (0.4-0.8U/min) RVO Risque de translocation bactérienne Gradient P(g-a)CO2 = différence entre la tension en CO2 dans la muqueuse iléale et la PaCO2.  en cas d’hypoperfusion du TD

Effets de la vasopressine sur la circulation digestive Etude prospective 13 patients en choc septique sous NA et hydrocortisone Tonométrie gastrique et GDS Avant et pdt VAP 0.04U/min La VAP a augmenté la PAM de 61 à 68 mm Hg et le gradient P(g-a)CO2 de 5 à 19 mm Hg en 4 h

Effets de la vasopressine sur la circulation digestive Résultats contradictoires Modèles animaux: faible dose peu d’effet sur la circulation digestive ; les fortes doses responsables d’hypoperfusion splanchnique Clinique:la survenue d’ischémie digestive reflète plus la gravité que l’utilisation d’un vasopresseur particulier Les fortes doses de vasopressine doivent être évitées

Effets indésirables de la vasopressine Thrombopénie, agrégation plaquettaire Légère élévation des enzymes hépatiques Spasme coronarien Altération de la microcirculation

Effets indésirables de la vasopressine Nécrose cutanée:21/63 patients en choc vasoplégique , fdr: AOMI, choc septique Dunser et al,ischemic skin lesions as a complication of continuous vasopresssin infusionin catecholamine dependant patients in septic shock, Chest 2003 Administration sur VVC

Effets de la vasopressine dans le sepsis 1. Hémodynamique Vasoconstriction , augmentation de la PAM accélèrent le sevrage catécholamine,permet l’épargne de catécholamine et SYNERGIE efficace en acidose/hypoxie diminue légèrement le débit cardiaque évite la tachycardie et réduit les arythmies 2 .A PAM égale améliore la diurèse et la fonction rénale 3. Moins d’HTAP à faibles doses 4.Sécrétion cortisol méfiance sur la perfusion hépatosplanchnique, coronarienne, plaquettes

Utilisation de la Vasopressine au cours du choc septique Introduction Physiologie Intérêt dans le choc septique En pratique

En pratique Les données de la littérature excluent l’utilisation de la vasopressine seule ou à forte dose dans le choc septique Faibles doses 0.01-0.04 U/min Après dose test, monitorage du débit cardiaque, SvO2 et éventuellement de la tonométrie CI: ischémie distale, insuffisance coronarienne Attention perfusion mésentérique, plaquettes,fonction hépatique et débit cardiaque

En pratique PAM > 65 mm Hg pour ne pas démasquer des effets néfastes Chute du débit cardiaque Hypoperfusion digestive Surveillance du débit cardiaque Encore des questions:Moment optimal d’introduction, vasopressine/terlipressine,bénéfice sur la survie, vasopressine et dobu? Etude randomisée avec une puissance suffisante serait nécessaire

Références générales Srlf Lavigne Dellinger, JM Carlet, H Masur et coll : Surviving Sepsis Campaign : guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Intensive Care Medicine, 2004, 30, 536-555.