Psychose Dr Tin Ngo-Minh, FRCPC Psychiatre, Équipe du Suivi Intensif Hôpital Pierre-Janet tinngo-minh@ssss.gouv.qc.ca

Objectifs Théoriques: Cliniques: Diagnostic différentiel Schizophrénie: Épidémiologie Étiologie (génétique) Comorbidités Pronostique et évolution (rétablissement) Cliniques: Symptômes subjectifs (anamnèse) / objectifs (signes à examen mental) et critères diagnostic Questions d’entrevue pour faire le diagnostic 1er épisode vs Patient avec multiples épisodes Traitement Varia: stigma, media

Psychose Définition: Médecine: psychose = S&S d’une maladie psycho : du grec psukhê, anc. souffle, auj. esprit, âme ; * ose : du grec -ôsis, suffixe désignant des maladies non inflammatoires. Ce terme sert à désigner plusieurs troubles mentaux, en particulier ceux qui affectent le comportement, qui présentent des hallucinations et une perception déformée du monde extérieur. Médecine: psychose = S&S d’une maladie videos

Psychose: vidéos Délires et hallucinations http://www.youtube.com/watch?v=i4b-_bNsajY http://www.youtube.com/watch?v=avbfd_OkLoU Délires et hallucinations Désorganisation de la pensée (relâchement des associations) Désorganisation du comportement (rires inappropriés) Symptômes négatifs (affect restreint) Conscience sociale limitée

Signes et symptômes Symptômes positifs: 1) Hallucinations 2) Délires Auditive, visuelle, tactile, olfactive, de commande 2) Délires Types (selon DSM): de persécussion (ou paranoïde); mégalomaniaque (ou de grandeur); érotomaniaque; de jalousie; somatique Autres types: bizarre, de passivité; de référence; Scheneidérien (insertion ou vol de pensées, diffusion de la pensée – télépathie…, délire de passivité), nihiliste, de Capgras, etc…

Signes et symptômes (suite) 3) Désorganisation De la pensée: relâchement des associations, circonstantialité, tangentialité, blocage, incohérence (salade de mots)… Du comportement: aggressivité, stéréotypies, mouvements bizarre, catatonie Symptômes négatifs: les “A”s Alogie (pauvreté de la pensée, pauvreté du contenu de la pensée), Amotivation, Autisme (isolement social), émoussement de l’Affect (restreint, plat), Ambivalence, Associalité, Apathie, Anhédonie

Signes et symptômes (suite) Autres symptômes moins discutés: Dysfonctionnement social: isolement, pauvreté de l’hygiène, insouciance sociale, etc… Dysrégulation émotionelle: anxiété, depression, colère, irritabilité, euphorie, etc Altérations cognitifs: confusion, distractibilité, problèmes de concentration, faiblesse au niveau des fonctions exécutives (S-O-A-P) Difficulté à fonctionner indépendamment (AVQ/AVQ) Stigma, déclin social, estime personnel diminué

Outil diagnostic: Anamnèse et observation S&S à clarifier comme d’habitude à l’HMA: Durée, nombre d’épisodes, intensité (méfiance vs paranoia), facteurs précipitants, aggravant, soulageant, autocritique: interprétation des symptômes, espoir (risque de suicide*, etc) Comorbidités Psychiatriques: troubles affectifs/anxieux, substances, trouble de la personnalité, etc Info collatéraux *Risque de suicide X13 vs population générale: Saha 2007, Review of mortality in Schizophrenia 1/3 des patients font une tentative; 10% des patients meurent par suicide, Andreasen, Intro textbook of psychiatry 2006

Anamnèse (suite) Histoire psychiatrique antérieure Hospitalisations, adhérance au traitement, signes précurseurs des rechutes Histoire médicale antérieure: Problèmes métaboliques (DM, CVD), MTS, MPOC… Traitement Bio: médicaments, cure de détoxicification Psychosocial: suivi externe ou équipe communautaire, psychologique, travailleur social, etc Histoire sociale réseau de support, fonctionnement prémorbide, etc

Anamnèse (suite) Histoire développementale: Histoire légale Immigration: 1ère gén: 2.7x et 2e: 4.5x* Naissance en hiver RR de 1.1 Complications périnatales: Infections intrautérins: 7x *2 Stress émotionel sévère (deuil, guerre): 2x *3 Complications obstéricales (hypoxie, etc): x2 *4 Histoire légale Patients avec schizophrénie: probabilité 5 à 6 fois plus grande de comportements violents vs patient sans dx de maladie mentale*5 Theorie neurodeveloppementale *1 Cantor-Graae 2005, Schizophrenia and migration… *2 Brown 2010, Perinatal infection and schizophrenia… *3 Khashan 2008, Higher risk of offspring schizophrenia following antenatal… *4 Cannon 2002, Obstetric complications and schizophrenia… *5 Regier 1990, Epidemiologic Catchment Area Project

Anamnèse (suite) Histoire psychiatrique familiale Évaluation du Risque Taux de transmission: famille de 1er degré: 10%; 2e degré: 4%; 3e degré: 2% *1 Jumeaux monozygote ou 2 patents schizo: 46%; jumeaux dizygote: 14% Trait/trouble de la personnalité groupe A + fréquent dans la famille Évaluation du Risque Risque de violence + élevé si: délire paranoide, hall. de commande *1 Risque de suicide: 18-55% des patients schizophrènes font une tentative; 5-10% réussissent *1 Theodore 2004, MGA Psychiatry update

Diagnostic différentiel de la psychose Sx psychotiques liés à un des troubles psychotiques primaires: Schizophrénie Trouble schizophréniforme Trouble psychotique bref Trouble délirant Folie à deux Sx psychotiques liés à une maladie affective Maladie Affective Bipolaire en phase dépressive/maniaque/mixte Dépression majeure avec caractéristiques psychotiques Sx psychotiques liés à l’utilisation de substances Intoxication à une substance (psychostimulant, hallucinogenes, cannabis, etc) “Trouble psychotique induit par une substance”

Diagnostic différentiel de la psychose Sx psychotiques liés au délérium Lié à une condition médicale ou idiopatique Délérium 2e sevrage (alcool, benzo, barbiturique) Sx psychotiques liés aux démences “Avec délirium” ou “avec idées délirantes” Sx quasi-psychotiques liés aux troubles anxieux PSTD avec “flashbacks”, hypervigilance & méfiance TOC avec obsessions bizarres Sx psychotiques liés une affection médicale Épilepsie, néoplasmes, maladies SNC, endocrinien (addison, cushing, hypo/hyper thyroidie - parathyroidie), toxicité métaux lourds, maladie de Wilson, lupus cerebritis, etc Sx psychotiques liés à un trouble de la personnalité Groupe A (paranoide, schizoide, schizotypique) et TPL

Chronologie des symptômes selon les diagnostiques Schizoprénie: Sx affectif, si existant, dans le contexte d’une épisode dépressive comorbide Tr. Schizoaffectif: présence concurrente des Sx psychotiques et affectifs au moins 30% du temps au moins 2 semaines Tr. dépressif ou épisode maniaque avec caractéristiques psychotique : essentiellement un trouble affectif avec possiblement des Sx psychotiques lorsque les symptômes s’aggravent Quiz: Sx psychotiques aigus Sx affectif (dépression, manie)

Schizophrénie: histoire Kraepelin 1896: “Démence précoce”. Décrit une détérioration progressive des patients et distingue la schizophrénie de la maladie bipolaire Bleuler 1911: “Schizophrenie”. Décrit les symptômes négatifs de la maladie Schneider 1970’s. Décrit les symptômes positifs

Schizophrénie: épidémiologie Incidence: 15.2/100 000 *1 Âge: Homme: 18-25 ans; Femme: 26-45 ans *2 90% des hommes et 25% des femmes développent avant âge de 30ans *2 Risque cummulatif à vie: 0.7%*3 1.4x plus fréquent chez les hommes que chez les femmes*1 Population urbaine 1.3 à 1.9x plus à risque*4 *1 McGrath 2004, Systematic Review of incidence of schizophrenia… *2 Theodore 2004, MGA Psychiatry update *3 Lieberman, Essentials of Schizophrenia, APA, 2012 Stat mondial *4 Kelly 2010, Schizophrenia and the city…

Étiologie: “diathesis-stress model” Vulnérabilité génétique transmise: Chromosome 5q, 6p, 8p, 13q, 18p, 22q, COMT (Catechol-O-methyl transferase*1), G72/G30, neuregulin1, DISC1 (Disrupted in schizophrenia 1) Études de concordance: jumeaux MZ: 46%; DZ: 14% *2 Développemental: Hx obstétricale Suite à un stress; difficultés socioéconomiques Drogues: Cannabis 6.7X si >50 utilisations < 18ans *1 Enzyme qui dégrade les catecholamines: dopamine, epinephrine et norepinephrine *2 Theodore 2004, MGA Psychiatry update *3 Zammit 2002, Self reported cannabis use as a risk factor for schizophrenia in Swedish conscripts…

Menant à des dérèglements neurobiologiques… 1) Dopamine Hyperactivité de la voie mésolimbique = Sx positifs de la psychose Hypoactivité de la voie mésocorticale = Sx négatifs et cognitifs de la psychose Dérèglement aux 2 autres voies sont en général liés aux effets secondaires des Rx antipsychotiques http://lecerveau.mcgill.ca/flash/a/a_03/a_03_cl/a_03_cl_que/a_03_cl_que_1a.jpg

Neurobiologie et psychose (suite) Hypothèse dopaminergique appuyée par: Amphétamine/cocaine/Dopamine (L-Dopa)  psychose Bloqueurs dopaminergiques (les antipsychotiques)  réduisent la psychose 2) Sérotonine Hallucinogènes: LSD (agoniste 5HT) et ecstasy causent la psychose 3) Glutamate Ketamine et PCP (antagonistes glutaminergiques)  psychose

Circuits dopaminergiques Nigrostriatal1,2 Contrôle des mouvements SEP Mesocortical1,2 Associé avec la cognition et la motivation Mesolimbique1,2 Alogie Affect restreint Avolition Sx négatifs Associé à la mémoire, aux émotions et aux comprtements1 Tuberoinfundibulaire1,2 Contrôle la sécrétion de prolactine Hyperprolactinémie Délires Hallucinations Désorganisation de la pensée Désorganisation du comportement Sx positifs Provient du cours anglophone! Four well-defined dopamine pathways are illustrated on this slide. The neuroanatomy of these pathways within the CNS may explain both the therapeutic effects and the side effects of antipsychotic agents. The mesolimbic pathway is thought to be involved in behavior related to pleasurable sensations and the powerful euphoria of drugs of abuse, as well as delusions and hallucinations of psychosis. The mesocortical pathway may play a role in mediating the negative and cognitive symptoms of schizophrenia. The nigrostriatal pathway is part of the extrapyramidal nervous system and is believed to control movement. The tuberoinfundibular pathway controls prolactin secretion.1,2 Positive symptoms include distortions in:2 Thought content (eg, delusions) Perception (eg, hallucinations) Language and thought process (eg, disorganized speech) Self-monitoring of behavior (eg, grossly disorganized or catatonic behavior) Negative symptoms of schizophrenia include:2 Alogia (ie, poverty of speech) Affective flattening (ie, reduction in range and intensity of emotional expression) Avolition (ie, diminished goal-directed behavior) 1. Kandel ER et al. Principles of Neural Science. 3rd ed. St. Louis, MO: Elsevier; 1991. 2. Stahl SM. Essential Psychopharmacology: Neuroscientific Basis and Practical Applications. 2nd ed. New York, NY: Cambridge University Press; 2000. Kandel ER et al. Principles of Neural Science. 3rd ed. St. Louis, MO: Elsevier; 1991. Stahl SM. Essential Psychopharmacology: Neuroscientific Basis and Practical Applications. 2nd ed. New York, NY: Cambridge University Press; 2000.

Principes de traitement: pharmacologie Rémédier aux symptômes positifs: Diminuer l’hyperactivité dopaminergique à la voie mésolimbique Rémédier aux symptômes négatifs et cognitifs: Activer l’hypoactivité dopaminergique à la voie mésocorticale Divers antipsychotiques sont disponibles depuis 1950 (chlorpromazine) et réussisent chacun à leur façon à régler (partiellement) ces débalancements

Principes de traitement: éliminer les facteurs précipitants Traiter les comorbidités: dépression/anxiété/etc Encourager la sobriété aux drogues Encourager l’adhérance aux médicaments Enseignement sur la maladie Avoir l’alliance de la famille du patient Équipe de suivi/soin en communauté Offrir un médicament injectable à longue action Mesures légales (ordonnance de traitement) Traitement psychosocial: Diminuer les stress psychosociaux: logement, $, etc. Réhabilitation vocationnelle, améliorer l’estime, destigmatiser la maladie, redonner espoir… Évaluation du risqué – auto/hétéroaggressif

Schizophrénie: comorbidités Abus de substances: 47% chez les schizophrènes vs 16% population genérale *1 Alcool > cannabis Nicotine chez 58-90% *2 Trouble dépressif: jusqu’à 81% *3 Troubles anxieux: jusqu’à 43% *3 *1 Regier, 1990, Epidemiologic Catchment Area Study *2 Dalack 1998, Nicotine dependance in schizophrenia… *3 Lieberman, Essentials of Schizophrenia, APA, 2012

Schizophrénie: pronostic et évolution Mortalité: Risque de suicide: 18-55% des patients schizophrènes font une tentative; 5-10% réussissent: majorité dans les 5 premières années de la maladie *1 Facteurs de risque: hommes, tentatives antérieures, début de la maladie à jeune âge, fonctionnement limité, < 3mo post hospit *2 Pronostic/morbidité: *3 5-10%: rémission complète; 1 seul épisode 15-20%: bon pronostic 25%: bonne amélioration des symptômes mais demeure avec des limitations fonctionnelles. Peuvent vivre indépendamment. 25%: persistance de symptômes résiduels; besoin de support substantiel de la famille ou d’une équipe de soins 25%: mauvais pronostic: symptômes invalidant, institutionalisation *1 Vedoux 2001, Predictors and outcome characteristics associated with suicidal… *2 Rossau 1997, Risk factors for suicide in patients with schizophrenia… *3 Freudenreich, 2008, Practical Guides in Psychiatry – Psychotic disorders

Schizophrénie: évolution Améloriation des SSx post 50ans *1 Lieberman, 2001. The early stages of schizophrenia: speculations on pathogenesis…

Schizophrénie: évolution Prodrome: symptômes atténués, croyances bizarres, perceptions inhabituelles, trait/trouble de la personnalité du groupe A, isolement social, problème de concentration… Pas d’évidence qu’il faut traiter pharmacologiquement durant la période de prodrome Symptômes négatifs et cognitifs peuvent s’aggraver à long terme

Schizophrénie: pronostic Facteurs de bon pronostic: Bon réseau de support et disponibilité des services Moins de stress psychosocial Prise de médicaments moins de risque de rechute *1 Courte durée de psychose non traitée *2 Présence de symptômes affectifs Confusion et perplexité durant l’épisode aigu… Facteurs de mauvais pronostic: Mauvais fonctionnement social et scolaire prémorbide Homme Début insidieux Début tôt de la maladie Proéminence des Sx négatifs et cognitifs Rechutes multiples  developpement de SSx positifs et négatifs résiduels *3 Prise de drogues *1 Wunderink 2007, Guided discontinuation vs maintenance treatment… *2 Perkins, 2005, Relationship between duration on untreated psychosis and outcome… *3 Lieberman 2008, Science and recovery in Schizophrenia…

Rétablissement Rétablissement (“Recovery”): Rémission symptômatique, sociale ET fonctionnelle *1 Rémission soutenue 1- 38% *2 *1 Leucht, 2006, The concepts of remission and recovery in schizophrenia *2 Harrison 2001, Recovery from psychotic Illness…

Média et stigma

DSM IVtr: Schizophrénie A: Symptomes caractéristiques Deux (ou plus) des manifestations suivantes sont présentes, chacune pendant une partie significative du temps pendant une période d’1 mois (ou moins quand elles répondent favorablement au traitement): Idée délirante Hallucinations Discours désorganisé Comportement grossièrement désorganisé ou catatonique Symptômes négatifs *Un seul critère A est requis si les idées délirantes sont bizarres ou si les hallucinations consistent en une voix commentant en permanence le comportement ou les pensées du sujet, ou si, dans les hallucinations, plusieurs voix conversent entre elles.

DSM IVtr: Schizophrénie (suite) B: Dysfonctionnement social/des activités C: Des signes permanents de la perturbation persistent pendant au moins 6 mois. Cette période de 6 mois doit comprendre au moins 1 mois de symptômes qui répondent au critère A (SSx de la phase active) et peut comprendre des période de symptômes prodromiques ou résiduels D: Exclusion d’un trouble schizoaffectif et d’un trouble de l’humeur E: Exclusion d’une affection médicale générale/due à une substance

DSM V: Schizophrénie A: Symptomes caractéristiques Deux (ou plus) des manifestations suivantes sont présentes, chacune pendant une partie significative du temps pendant une période d’1 mois (ou moins quand elles répondent favorablement au traitement). Un des critères doit être (1), (2) ou (3): Idée délirante Hallucinations Discours désorganisé Comportement grossièrement désorganisé ou catatonique Symptômes négatifs *Un seul critère A est requis si les idées délirantes sont bizarres ou si les hallucinations consistent en une voix commentant en permanence le comportement ou les pensées du sujet, ou si, dans les hallucinations, plusieurs voix conversent entre elles.

DSM IVtr: Sous-types de la schizophrénie Paranoide: le plus commun Désorganisé Catatonique Indifférencié Résiduel Plus de sous types dans le DSM V

DSM IVtr: Trouble schizophréniforme Durée de temps > 1 mois mais < 6mois Pas de dysfonctionnement important au niveau social et des activités Trouble psychotique bref Durée de temps < 1 mois Trouble délirant Délires non bizarres Hallucinations tactiles ou olfactives peuvent être présentes si elles sont en rapport avec le thème du délire Durée de temps > 1 mois Pas de problème au niveau du fonctionnement

DSM V: Trouble délirant Délires (non bizarres) peuvent être bizarres Hallucinations tactiles ou olfactives peuvent être présentes si elles sont en rapport avec le thème du délire Durée de temps > 1 mois Pas de problème au niveau du fonctionnement

DSM IVtr: Trouble schizoaffectif A: Période ininterrompue de maladie caractérisée par la présence simultanée, à un moment donné, soit d'un épisode dépressif majeur, soit d'un épisode maniaque, soit d'un épisode mixte, et de symptômes répondant au critère A de la schizophrénie. B: Au cours de la même période de la maladie, des idées délirantes ou des hallucinations ont été présentes pendant au moins deux semaines, en l'absence de symptômes thymiques marqués. C: Les symptômes qui répondent aux critères d'un épisode thymique sont présents pendant une partie conséquente de la durée totale des périodes actives et résiduelles de la maladie. D: La perturbation n'est pas due aux effets physiologiques directs d'une substance (p.ex., une substance donnant lieu à abus, un médicament) ou d'une affection médicale générale. Type depressif ou bipolaire

Questions? tinngo-minh@ssss.gouv.qc.ca