AEROSOLTHERAPIE Marie-Jeanne FONTUGNE Masseur-kinésithérapeute Cadre de Santé Hôpital Lariboisière AP-HP

DEFINITION Un aérosol est un ensemble de particules liquides ou solides, dispersé et transporté en suspension par un gaz. Selon le produit, la nébulisation a pour but: l’humidification simple (sérum physiologique) la déposition in-situ, dans les voies aériennes de produits médicamenteux. Ceci permet d’obtenir des concentrations efficaces en évitant certaines complications systémiques d’un traitement par voie générale. Antonello-Delplanque 1994

UTILISATION Transporteur de particules (acheminement d’une substance thérapeutique jusqu’à un lieu anatomique précis: oropharynx, larynx, trachée, bronches proximales ou distales, alvéoles) dépistage et test (EFR) désencombrement bronchodilatation transporteur d’éléments correcteur d’anomalie génétique

DEPOSITION ET PENETRATION des PARTICULES 1 La taille des particules d’un aérosol est définie par le diamètre aérodynamique moyen (DAM): diamètre moyen d’une sphère de densité 1 ayant la même vitesse qu’une particule moyenne de l’aérosol. 3 mécanismes de déposition: impaction: (ou inertie) concerne les particules d’un DAM > 2μ sédimentation: (ou gravité) pour les particules 0.5µ< DAM <3µ diffusion: fixation au hasard de particules d’un DAM< 0.5µ, sous l’influence du mouvement Brownien (molécules qui s’entrechoquent en l’absence de flux aérien)

DEPOSITION ET PENETRATION des PARTICULES 2 La pénétration + ou – distale des particules dépend de leur taille: DAM > 2µ nasopharynx (impaction précoce des grosses particules) 0.5µ <DAM< 3µ sédimentation étagée sur l’ensemble de l’arbre trachéo-bronchique DAM < 0.5µ dépôt alvéolaire peu important, les particules trop légères sont rejetées avant d’ avoir pu se déposer

DEPOSITION ET PENETRATION des PARTICULES 3 La pénétration et la déposition sont liées à la nature et à la vitesse du flux aérien dans les voies aériennes: le diamètre important des gros troncs bronchiques et un débit aérien rapide = écoulement turbulent dépôt par impaction, donc pénétration proximale petit diamètre bronchique et débit lent = écoulement laminaire qui va favoriser le dépôt par sédimentation pénétration plus distale l’absence de débit aérien dans les bronchioles terminales et les alvéoles dépôt par diffusion

DEPOSITION ET PENETRATION des PARTICULES 4 La quantité de produit inhalé, donc déposé dépend du mode ventilatoire: VT élevé + FR lente = déposition importante et pénétration + distale Pause télé-inspiratoire = dépôt par sédimentation et par diffusion Ventilation dirigée permet de privilégier une zone pulmonaire L’obstruction bronchique diminue le dépôt distal et favorise l’hétérogénéité de la déposition

Résumé: l’efficacité d’un aérosol est d’autant plus importante: qu’il est homogène, que les particules sont comprises entre 1 et 5µ, que la respiration est lente, à faible débit, à grand VT avec une pause télé-inspiratoire.

LES DIFFERENTS SYSTEMES GENERATEURS D’AEROSOLS Les générateurs pneumatiques Les générateurs ultrasoniques Les sprays Les inhalateurs de poudre

LES SYSTEMES GENERATEURS D’AEROSOLS 1 Les générateurs pneumatiques: Permettent d’administrer en continu un aérosol constitué d’un produit actif dissous en milieu aqueux.– chers,+ anciens,+ répandus Composition: une source de pression (bouteille, murale, compresseur) qui sert au fonctionnement du nébuliseur (qui est le générateur de particules) auquel fait suite une tuyauterie et un embout (buccal ou masque) Avantages: faible coût, bonne compatibilité avec la majorité des produits médicamenteux Inconvénients: espace mort important (80%), ce qui diminue le rendement et nécessite la dilution du produit. Système bruyant.

LES SYSTEMES GENERATEURS D’AEROSOLS 2 Les générateurs ultrasoniques: Composition: source génératrice par vibration d’un quartz à haute fréquence avec une ventilation qui assure le transport des éléments générés jusqu’au patient Avantages: grande homogénéité de particules de petites tailles, silencieux Inconvénients: + chers, impossibilité de connaître parfaitement la taille des particules, en fonction de la solution médicamenteuse utilisée.Efficacité aléatoire. Précautions à prendre/médicament et /quartz.

LES SYSTEMES GENERATEURS D’AEROSOLS 3 Les sprays ou inhalateurs pressurisés: Largement diffusés (traitement ambulatoire de l’asthme) Composition: aérosols doseurs de poche, munis d’une valve qui délivre une quantité précise de médicament propulsée par un gaz inerte. Avantages: précision du dosage et facilité de transport. Inconvénients: difficulté d’utilisation selon protocole strict (30% des patients prennent correctement leur spray), faible déposition alvéolaire des produits (15%) due à l’impaction précoce du produit dans la sphère oro-pharyngée et aux pertes expiratoires.

LES SYSTEMES GENERATEURS D’AEROSOLS 4 Protocole de prise de spray: Apprentissage lors de séances de kinésithérapie, l’utilisation doit être constamment évaluée. agiter le doseur placer correctement l’embout buccal à quelques cm de la bouche déclencher l’aérosol dès le début de l’inspiration (la synchronisation entre le déclenchement et l’inspiration doit être parfaite) faire une pause inspiratoire 10sec bouche fermée seconde bouffée inhalée après au moins une minute

LES SYSTEMES GENERATEURS D’AEROSOLS 5 Chambres de nébulisation: Leur adjonction améliore l’utilisation des sprays Elles sont munies ou non d’une valve unidirectionnelle inspiratoire et permettent l’inhalation d’un aérosol en suspension pendant plusieurs cycles respiratoires après libération de la ou des bouffées dans la chambre de nébulisation. - On obtient ainsi une augmentation du dépôt alvéolaire de 10 à 30% mais qui ne dépend plus de la synchronisation du geste.

LES SYSTEMES GENERATEURS D’AEROSOLS 6 Les inhalateurs de poudre: L’inspiration provoque la dispersion de la poudre médicamenteuse en entraînant une turbine sur laquelle est fixée une gélule contenant le produit. Avantages: pas besoin de synchronisation, petite taille. Inconvénients: le débit inspiratoire doit être élevé pour vider la gélule, irritation déclenchant toux parfois broncho spasme; La quantité efficace de produit déposé est estimée à 5%.

LES MEDICAMENTS Sur prescription médicale sauf sérum physiologique. Broncho-dilatateurs: (β2 adrénergique) Salbutamol (Ventoline); Terbutaline (bricanyl); Fénotérol (Bérotec) Effet maximal 5 à 20 mn après deux bouffées. Corticoïdes: lutte contre l’inflammation et l’œdème de la muqueuse bronchique.Bécotide. Egalement utilisé dans le traitement des dyspnées laryngées de faible intensité ou en post extubation. Atropiniques: traitement asthme BPCO. Atrovent. Anticholinergiques. Mucolytiques et mucorégulateurs. Mucomyst. Leur utilisation ne fait pas l’unanimité car risque d’inondation alvéolaire Antibiotiques. Atteinte directe du poumon, mieux que par voie générale.(mucoviscidose, pneumopathies)

PRISE EN CHARGE KINESITHERAPIQUE Faut-il faire l’aérosol avant, pendant, ou après la séance??? - Le choix dépend de l’auscultation, du débit de pointe, du degré de broncho-spasme, et d’encombrement. - Education du patient / maladie et prise d’aérosol et évaluation de l’efficacité du traitement. Demander une ventilation buccale pour court-circuiter le filtre nasal. Ventilation à haut volume courant et basse fréquence associée à apnée inspiratoire de quelques secondes, potentialisent la déposition des particules. (Réduit impaction favorise la sédimentation.) Désencombrement auparavant si nécessaire.

BIBLIOGRAPHIE L’aérosolthérapie: Place du kinésithérapeute. F.Bridon. Kinéréa 1996.NS2, 10-11 D.Delplanque, M.Antonello. Kinésithérapie et réanimation respiratoire.Masson, 1994