DIABETIQUES EN EHPAD EN LOIRE-ATLANTIQUE ET VENDEE JY Chambonet, P Grob, JP Constensoux, J Pellerin, J Maas, G Feuvrier, K Vénien, F Brouard, C Boulay.

Quelques chiffres Prévalence dans la population générale 3,4% Pour l’étude INSTANT 4,6% Mais Loire-Atlantique 2% et Vendée 1,84% (ORS PL) Chez les plus de 65 ans 11% Age moyen des diabétiques de type 2 : 64,5 ans 22% des diabétiques auraient 75 ans et plus Accroissement de la population des diabétiques estimé à 3% par an

Quelques chiffres D’autre part : Une projection à l’horizon 2016 montre que 48 % des diabétiques seraient dans la population des plus de 65 ans. Bonaldi C. & col. Impact du vieillissement de la population et de l’obésité sur l’évolution de la prévalence du diabète traité : situation en France à l’horizon 2016. BEH 2006 ; 10 : 69-71.

Quelques chiffres Dans la tranche 65-69 ans prévalence : 11% (1) Au dessus de 84 ans prévalence 8% Des données récentes retrouvaient une prévalence de 17% chez les hommes et de 11% chez les femmes dans la tranche d’âge 70-79 ans (2) 1/ Ricordeau P & al Diabetes & Métabol 2000 ; 26 (sup 6) : 11-24. 2/ Prat Organ Soins 2007 ; 38 1-12.

Quelques chiffres Dans la cohorte ENTRED 3% des diabétiques vivaient en institution (population recevant un traitement anti-diabétique) (BEH 2003) Dans cette étude il était montré que plus les personnes étaient âgées plus la prise en charge était inadéquate (2) 2/ Le diabète mal pris en charge Diabète & Métabol 2007, vol 30, HS 1

Quelques chiffres En 2005 on dénombrait 14224 places en maison de retraite en Loire-Atlantique et Vendée (*), En Loire-Atlantique environ 25% des établissements étaient conventionnés (soit 2732 places), En Vendée 55% des EHPAD étaient conventionnés (soit 1811 places). * La santé observée dans les Pays de Loire ORS PL 2003-2004 :156-157.

QUESTIONNEMENT Ces différentes données sont apparues préoccupantes aux médecins coordonnateurs. Aussi nous avons tenté de porter notre attention aux patients diabétiques vivant en Établissement d’Hébergement pour Personnes Âgées Dépendantes (EHPAD).

OBJECTIFS Identifier la prévalence du diabète chez les personnes âgées vivant en EHPAD Identifier les traitements prescrits à ces patients diabétiques

Moyens et méthodes Nous avons élaboré une grille de recueil de données comportant : Les données géographiques de l’institution et ses capacités d’accueil, Quelques données socio-démographiques des résidents diabétiques un jour donné, Les traitements prescrits, Un espace pour remarques et commentaires.

Moyens et méthodes Les médecins coordonnateurs ont été sollicités au décours d’un séminaire de formation, Les volontaires ont reçus le protocole de recueil des données, ainsi que les grilles, Le retour se faisait par courrier, Les données ont été mises à plat avec le logiciel Epi-info 6

Résultats Neuf médecins ont participé au recueil des données, Il travaillaient dans 17 EHPAD en Loire-Atlantique et en Vendée, Ces établissements accueillaient en tout 1307 résidents.

Résultats Ce qui représenterait environ 29% des personnes âgées vivant en EHPAD conventionnés

Résultats 11 établissements étaient situés en milieu urbain ou péri-urbain 6 établissements étaient situés en milieu rural

Résultats 86 résidents diabétiques étaient identifiés, Soit 6,5 % de la population des EHPAD, L’âge moyen des diabétiques était de 83,9 ans, 75% étaient des femmes.

Résultats Dans les établissements urbains on dénombrait 54 diabétiques, dont l’âge moyen était de 84,9 ans. Dans les établissements ruraux on dénombrait 32 diabétiques, dont l’âge moyen était de 82,2 ans.

Résultats Dans l’ensemble de cette population: 45 % des résidents diabétiques recevaient de l’insuline 30% une insuline lente ou semi lente uniquement 7% une insuline lente ou semi et de l’insuline rapide 5% une insuline pré mélangée (1 ou plusieurs injections) 2% Insuline lente ou semi lente et sulfamides 1% Insuline lente ou semi lente et biguanides

Résultats 36% des diabétiques recevaient des anti-diabétiques oraux (ADO) : 17% des biguanides seuls 10% des sulfamides seuls 2% Biguanides + sulfamides 2% des inhibiteurs de l’α glucosidase 2% Sulfamides + insuline lente ou semi lente 1% un glinide 1% Benfluorex 1% Biguanides + insuline lente ou semi lente

Résultats Enfin 19% des résidents diabétiques ne recevaient pas de traitement mais devaient suivre un « régime »

Résultats Traitements EHPAD ruraux EHPAD urbains Sulfamides 10% 15% Biguanides 25% 13% Sulf. + Biguanides 5% Glinide 1% Inhibiteur α glucosidase 4% Benfluorex Insuline seule ou + ADO 50% 39% Régime 22%

Résultats Comparaison avec l’étude ENTRED Dans notre échantillon 45 % des diabétiques recevaient de l’insuline, contre 20 % pour l’étude ENTRED. Dans notre échantillon 36% recevaient des ADO , contre 80 % pour l’étude ENTRED.

Résultats Comparaison avec l’étude ENTRED Dans l’étude ENTRED 32% des patients recevaient un ADO (qui n’était pas de la Metformine) Dans notre série seuls 10% des diabétiques avaient une prescription de sulfamides et 6% une autre molécule qui n’était pas de la Metformine)

Discussion Les investigateurs intervenaient que dans les EHPAD conventionnés La population étudiée n’était pas représentative Il n’y a pas de possibilité d’extrapoler à la population générale des résidents en EHPAD dans le bassin observé.

Discussion Comme nous l’avons vu la proportion de diabétiques en Loire-Atlantique et Vendée est inférieure aux moyennes nationales. La proportion de personnes âgées vivant en institution (1) était estimée à 28% pour la tranche d’âge supérieure à 84 ans. 1/ La santé observée dans les Pays de Loire ORS PL 2003-2004 :156-157.

Discussion La différence retrouvée en termes de prescription doit être prudente, en effet l’étude ENTRED concernait uniquement les diabétiques recevant un traitement pris en charge par le régime général de l’Assurance Maladie, excluant ainsi les patients dépendant de la MSA dont la proportion n’est pas négligeable en milieu rural Et les critères de prise en charge ne concernaient pas uniquement le traitement médicamenteux, mais aussi la surveillance des patients.

Discussion D’autre part il faut rester prudent tant qu’à la diversité des prescriptions observée dans les EHPAD urbains par rapport aux EHPAD ruraux : En effet dans les EHPAD urbains on dénombre de 20 à 30 médecins traitants différents intervenant contre 5 à 6 en milieu rural.

Discussion Pour l’étude ECODIA : Dans laquelle 50% des patients étaient âgés de 67 ans et plus (population générale), 85% recevaient des ADO (en majorité des sulfamides), 9,5% un régime seul, 5% de l’insuline seule ou associée. Detournay B., Cross S., Charbonnel B. & col. Managing type 2 diabetes in France : The ECODIA survey. Diabetes metab 2000 ; 5 : 363-369.

Discussion MAIS :En 2006 l’étude INSTANT(population générale) retrouvait : Diabétiques sous ADO 64% Insuline +ou - ADO 23% Régime seul 13%

Discussion En termes de prescriptions : Les études de références ont été publiées en début 2000, D’une part les prescripteurs ont pu modifier les habitudes compte tenu des recommandations de l’ANAES et récemment de l’AFSSAP et de la HAS (cf. étude INSTANT), D’autre part l’industrie a mis sur le marché des insulines lentes de maniement plus facile (Glargine et Detemir).

Discussion En termes de diététique : L’étude ENTRED soulignait la difficulté des médecins à une bonne observance des recommandations diététiques, On peut avancer qu’en EHPAD les repas pris en commun peuvent permettre un meilleur équilibre diététique (sous réserve d’apports personnels non identifiés). Mais 19% des diabétiques de notre série apparaissaient équilibrés par le seul régime.

Discussion Néanmoins la médicalisation des EHPAD peut apporter un suivi plus régulier des résidents, grâce à la surveillance infirmière d’une part, Et aussi à une meilleure articulation des soins liée à une bonne communication entre les médecins traitants et le médecin coordonnateur d’autre part.

Discussion et Conclusion Une étude réalisée avec un échantillon représentatif de personnes vivant à domicile et en institution apparaît souhaitable, Elle nécessitera un recrutement important d’investigateurs intéressés, Elle nécessitera aussi des moyens conséquents, Avis aux amateurs !!!!

Merci de votre aimable attention